Пузырный занос лечение

Пузырный занос – это патология беременности, связанная с гиперплазией трофобласта и дегенерацией ворсинок хориона. Эти последние структуры подвержены набуханию и превращаются в пузырьки, наполненные жидкостью. Состояние вызывает преждевременное прерывание беременности.
Что же такое трофобласт? Это начальная структура эмбрионального развития, которая окружает бластоциты (будущий эмбрион). Начиная примерно с восьмого дня оплодотворения данный клеточный комплекс играет питательную роль для эмбриона и участвует в образовании плаценты.
Пузырный занос еще называют молярной беременностью. Латинский термин «мола» означает «масса». Эта масса ворсинок хориона, напоминающая гроздья винограда, составляет плодную часть плаценты. Ворсинки больше не способны обеспечивать процесс обмена между матерью и плодом, и они сохраняют как инфильтративные, так эндокринные свойства.

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения пузырного заноса еще не совсем выяснены. Однако известно, что молярная беременность вызвана патологическим разрастанием трофобласта, вследствие чрезмерной экспрессии отдельных отцовских генов.
Гиперплазия трофобласта может быть полной и частичной. Полная – когда процесс затрагивает все ворсинки хориона, частичная – когда ткань разрастается очагами.
Пузырный занос чаще встречается в возрасте до 17 лет или же после 35 лет. Заболеваемость пузырным заносом очень высока в азиатстких странах. В Европе эта болезнь встречается намного реже.

Пузырный занос

Гистологическое образ пузырного заноса (полный типа). Н & Е окрашивание.

Специальность

акушерство

Молярная беременность является ненормальной формой беременности , в котором нежизнеспособные оплодотворенная яйцеклетка имплантатов в матке и будет не в состоянии прийти к перспективе. Молярное беременность является гестационным трофобластом заболевания , которое растет в массу в матке , что опухшая хорионическую ворсинку . Эти ворсинки растут в кластерах , которые напоминают виноград. Молярный беременность может развиваться , когда оплодотворенная яйцеклетка не содержит оригинальное материнское ядро. Продукты концепции могут содержать или не содержать ткани плода. Она характеризуется наличием пузырного заноса (или гидатидозный моля, Мол hydatidosa). Молярные беременностей классифицируются как частичные или полные молей молей, причем слово моль используется для обозначения просто комок растущей ткани, или рост .

Полный моль вызвана одной спермы (90% времени) или два (10% времени) сперматозоиды , сочетающие с яйцом , который потерял свою ДНК . В первом случае, сперма затем reduplicates, образуя «полную» 46 — хромосому установлена. Генотип , как правило , 46, ХХ ( диплоидный ) в связи с последующим митоза в подкормки спермы , но также может быть 46, XY (диплоидный). 46, ГГ (диплоидный) не наблюдается. В противоположность этому , частичное моль происходит , когда нормальное яйцо оплодотворенной одним или двумя спермы , которые затем reduplicates себя, получая генотипы 69, XXY ( триплоидный ) или 92, XXXY ( тетраплоид ).

Полные пузырные родинки имеют 2-4% риск развития в хориокарциному в западных странах и 10-15% в странах Востока , а также 15% риск становятся более инвазивными моль . Неполные моль может стать инвазивной (<5% риска) , но не связаны с хориокарциномой. Полные пузырные родинки составляют 50% все случаи хориокарциномы.

Трофобластическая болезнь лечение, симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Ведущие специалисты Центра ответят на ваши вопросы.

Получить консультацию

Узнать цену

Трофобластические опухоли беременности (ТОБ) – группа взаимосвязанных опухолей, которые возникают в условиях ненормального оплодотворения.

Они включают в себя пять клиникопатологических типов:

Эти опухоли составляют менее 1 % всех злокачественных гинекологических опухолей.

С одной стороны, они имеют опасный высокий злокачественный потенциал для жизни женщин фертильного возраста, с другой, характеризуются высокой излечимостью, если к лечению приступать на ранних стадиях в соответствии с четко установленными правилами.

Эпидемиология

ТОБ чаще всего возникают после разрешившейся беременности, но также могут возникать после внематочной беременности, самопроизвольных и искусственных абортов.

У 20 % женщин трофобластические опухоли проявляют себя в виде ИПЗ или метастатических опухолей.

Заболеваемость ТОБ после спонтанного аборта составляет 1:15000 абортов, после нормально разрешившейся беременности – 1:150000 нормальных родов. Общая заболеваемость ТОБ при всех видах беременности составляет 1:40000.

Патогенез

ППЗ характеризуются трофобластической гиперплазией и атипией. Изменения обнаруживают в парах хромосом 46ХХ или 46ХY. Обе ХХ хромосомы при этом андрогенетические, то есть имеют отцовское происхождение. Это связано с оплодотворением пустой яйцеклетки гаплоидным набором хромосом сперматозоида, который подвергается дублированию. Иногда происходит оплодотворение пустой яйцеклетки двумя сперматозоидами. Материнский ядерный геном в процессе транскрипции теряется, но при этом обнаруживают митохондриальную ДНК. При ЧПЗ обнаруживают вариабельность развития ненормальных ворсинок и фокальную трофобластическую гиперплазию в ассоциации с эмбриональными тканями.

ЧПЗ содержит, как правило, материнские и отцовские хромосомы, и триплоидные наборы, например XXY, что происходит при оплодотворении нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами.

ИПЗ возникает, когда ткань пузырного заноса внедряется в стенку миометрия. Так как своих сосудов трофобластические опухоли не имеют, они обладают протеолитическими свойствами, разрушая материнские сосуды. Это может привести к разрыву матки и развитию тяжелого внутрибрюшного кровотечения. Инвазивный пузырный занос развивается в 15 % у пациенток с полным пузырным заносом и у 5 % женщин с частичным пузырным заносом.

Как правило, ИПЗ локализован маткой и не метастазирует. ХК представляет собой анапластическую трофобластическую ткань, состоящую из цитотрофобластов и синцитиотрофобластов.

ХК может возникать при любой беременности и чаще всего является следствием полного пузырного заноса. Из-за разрушения материнских сосудов хориокарцинома метастазирует гематогенно. Чаще всего метастазы поражают легкие (у 80 % женщин с ХК), в 30 % случаев выявляют метастазы во влагалище. У 10 % пациенток метастазы поражают печень, головной мозг, почки, желудочно-кишечный тракт, селезенку, что представляет собой наибольшую угрозу смерти.

ТОПЛ развивается из промежуточных клеток трофобласта. Микроскопически они не имеют ворсин и характеризуются пролиферацией клеток с овальными ядрами и эозинофильной цитоплазмой. ТОПЛ характеризуется медленным ростом, локальным проникновением в миометрий, нечастым гематогенным и лимфогенным метастазированием. Эндокринологически в отличии от ХК эти опухоли выделяют плацентарного лактогена в большем количестве, чем хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Для ТОПЛ характерно низкое содержание ХГЧ. В связи с чем их диагностика может быть затруднена.

Показания к лечению

После беременности с пузырным заносом

Ранняя диагностика беременности с пузырным заносом c помощью ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет диагностировать его на ранних этапах появления.

После эвакуации пузырного заноса диагноз ТОБ устанавливается на основании следующих данных, определенных the International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO):

  • повышенный уровень ХГЧ в виде плато в течение как минимум трех недель без тенденции к снижению;
  • рост ХГЧ на 10 % и более при трех или более измерениях в течение двух недель;
  • сохраняющийся в течение 6 месяцев после эвакуации пузырного заноса повышенный уровень ХГЧ;
  • гистологический диагноз хориокарцинома.

После беременности без пузырного заноса

После нормально протекающей беременности обычно уровень ХГЧ не определяют. Тем не менее, любая женщина репродуктивного возраста, имевшая беременность в анамнезе, с аномальным кровотечением или с выявленными метастазами должна пройти скрининг ХГЧ.

Тщательное клиническое, инструментальное и радиологическое исследования должны быть выполнены для определения стадии заболевания при повышенном уровне ХГЧ. Быстрый рост, широкая диссеминация, высокая склонность к кровотечениям делают эту опухоль объектом неотложной медицинской помощи.

Определение уровня ХГЧ

В норме ХГЧ синтезируют синцитиотрофобласты развивающейся плаценты. В отличие от этого гипергликозилированный ХГЧ синтезируют трофобласты опухоли. Этот гликопротеид состоит из двух субъединиц, О±- субъединицы, общей для гликопротеидов этой группы, и OI- субъединицы, специфичной только для этого гормона.

Уровень и характер изменений OI-ХГЧ имеет важное значение для диагностики и оценки эффективности лечения ТОБ. После эвакуации пузырного заноса OI-ХГЧ исчезает через 8-10 недель. Персистенция уровня ХГЧ свидетельствует о местном или метастатическом распространении болезни.

При мониторинге уровня ХГЧ в сыворотке или моче, можно диагностировать инвазивную болезнь на ранней стадии и своевременно начать лечение. При лечении динамика изменения уровня ХГЧ должна проводиться еженедельно в одной и той же лаборатории.

Изменение содержания ХГЧ во время лечения является ориентиром целесообразности продолжения лечения по используемой схеме или переключения на другую.

Ложный позитивный уровень ХГЧ

Ложное увеличение ХГЧ может происходить из-за наличия гетерофильных антител, которые мешают качественному иммуноанализу. Такие состояния крайне редки, но ложноположительный уровень ХГЧ может ввести в заблуждение при попытке определить нарушения беременности, такие как внематочная или ТОБ.

Неправильное толкование ложноположительного теста могут быть причиной неверной лечебной тактики, включая хирургию и химиотерапию, если основываться только на повышенном уровне ХГЧ.

Следует заподозрить ложноположительный результат ХГЧ в случаях, если клиническая картина не соответствует лабораторным данным, если в анамнезе отсутствует беременность, если пациентки проходят лечение с постоянно низким уровнем ХГЧ, который не реагирует на лечение соответствующим образом.

В редких случаях источником увеличения ХГЧ, особенно у женщин, приближающихся к менопаузе, является гипофиз.
При подозрении на ложноположительный уровень ХГЧ необходимо определить содержание этого гормона в моче, так как гетерофильные антитела не проходят через почечный фильтр.

Симптоматика и разновидности

Различают полный и неполный пузырный занос. При полной форме в изменения вовлекается вся плодная оболочка, при частичной – ее часть. Также существует злокачественная форма заболевания – деструрирующий пузырный занос. Причинами заболевания являются возникновение спонтанной однородительской дисомии, а также оплодотворение «пустой» яйцеклетки парными сперматозоидами. Плод погибает на раннем этапе своего развития. Симптоматика заболевания включает в себя кровотечение на ранних сроках беременности, несоответствие размера матки положенному сроку, токсикоз, боли в животе, отсутствие признаков беременности по УЗИ. Пройти необходимые проверки в Украине вы можете в репродуктивной клинике. Для злокачественной формы заболевания характерны кровотечение после чистки на фоне несократившейся матки, болей в животе и пояснице.

Обследование и диагностика

Диагноз ставят исходя из клинической картины заболевания, данных гинекологического осмотра, УЗИ. Важное медицинское значение имеет анализ крови, позволяющий отследить стремительное повышение ХГЧ. Диагностика за рубежом основывается на тех же методах.

Симптомы

Примерно в 40% случаев молярная беременность протекает бессимптомно.
Первоначально пузырный занос вызывает признаки, сходные с симптомами беременности, с той разницей, что увеличение размера матки происходит слишком быстро. Также у женщины обычно возникают:

  • сильная тошнота;
  • сильная рвота;
  • темно-красные выделения из-за отрыва ворсинчатого хориона;
  • боль и ощущение отека таза.

Иногда из влагалища могут выходить фрагменты ткани, похожей на виноградные гроздья.

Признаки пузырного заноса по своей природе схожи с большим количеством аномалий беременности. При всех ниже перечисленных симптомах женщина должна в срочном порядке обратиться к акушеру-гинекологу. Пузырный занос проявляется следующими симптомами:

  • увеличение матки, несоответствующее срокам беременности (разница в 3-4 недели);
  • маточное кровотечение, которое проявляется с первых месяцев беременности. Кровь темного цвета, жидкая, с наличием пузырьков заноса;
  • отсутствие факторов, подтверждающих беременность – сердечных тонов и признаков движения плода;
  • тошнота, анемия, вследствие большой кровопотери, частый токсикоз;
  • развитие на фоне патологии двусторонних кист яичников.

Диагностика

Первым в списке диагностики должно быть проведение вагинального исследования, при котором врач пальпаторно может почувствовать изменения в матке. В этом случае назначается ультразвуковое обследование, проводится исследование крови на определение уровня гормона бета-ХГ, при необходимости проводятся печеночные пробы.

Осложнения

Молярная беременность способна вызывать серьезные осложнения, такие как инфекция матки, сепсис, коллапс.
Примерно в 80% случаев заболевание имеет доброкачественную природу. В 15-20% — происходит проникновение в окружающие ткани и имеется тенденция к сохранению, так званый инвазивный пузырный занос. Около 2-3% молярных беременностей эволюционируют в хориокарциному – злокачественную опухоль, которая очень быстро метастазирует через кровоток и лимфатические сосуды.

Обычно патология выявляется при прерывании беременности в первом триместре, при наличии кровоизлияний и болей в области малого таза. Во втором триместре – благодаря ультразвуковому мониторингу. Тест на беременность – положительный, однако ни сердцебиения, ни движений плода не обнаружено, матка больше нормы. Диагностическое подтверждение дает биопсия с гистологическим исследованием продукта зачатия и материала, полученного при выскабливании матки. Дифференциальный диагноз следует проводить с трофобластическими опухолями и длительным удержанием выкидыша.

Лечение

Пузырный занос является показанием для выскабливания матки. Вмешательство должно быть выполнено как можно скорее из-за риска осложнений, которые увеличиваются с гестационным возрастом. В отдельных случаях необходимо хирургическое удаление всего органа. После операции может быть назначена комбинация различных противоопухлевых препаратов (метотрексат, циклофосфамид, винкристин).
Специалисты МЦ «Боголюбы» отмечают, что хороший прогноз заболевания возможен лишь при адекватном и своевременном лечении. Многие женщины с пузырным заносом после надлежащей терапии способны успешно забеременеть, не подвергаясь риску осложнений. Чрезвычайно важна роль ранней диагностики состояния.
Пациенткам, у которых был пузырный занос, не рекомендуется беременеть в течение шести месяцев или года.

Диагностика начинается с беседы с врачом. Очень правильно заранее подготовить ответы на некоторые вопросы:

  • дата последней менструации?
  • когда впервые были замечены симптомы?
  • неприятные ощущения постоянны или проявляются время от времени?
  • есть ли боли? если да, то каковы характер и интенсивность болей?
  • по сравнению с наиболее интенсивным днем обычной менструации выделения более сильные, более слабые, такие же?
  • беспокоят ли головокружения?
  • был ли ранее диагностирован пузырный занос?
  • какие хронические заболевания имеются?
  • собираетесь ли беременеть в будущем?

Следующие шаги для подтверждения диагноза – гинекологический осмотр и лабораторная диагностика. У женщины берут кровь на общий и биохимический анализ, определяют уровень хорионического гонадотропина, направляют на УЗИ брюшной полости. Если молярная беременность уже диагностировалась, то в ряде других случаев с помощью методов визуальной диагностики (рентген, КТ, МРТ) проверяют наличие метастазов в легких, мозге, печени.

Лечение пузырного заноса

Пузырный занос не может закончиться рождением ребенка (исключение – близнецы). Поэтому при выявлении такой патологии беременность прерывают. Иногда организм самостоятельно очищает полость матки от кист, которые выходят вместе с выделениями. Если этого не происходит – их удаляют хирургическим путем. Как правило, под общим наркозом. Стандартная процедура называется диляция и кюретаж матки. Во время нее врач при помощи гинекологического зеркала получает доступ к шейке матки, раскрывает ее и вакуумным аппаратом удаляет содержимое полости органа.

Избавиться от абсолютно всех патологических клеток сложно. К счастью, после хирургического вмешательства у 90% женщин они отмирают самостоятельно.

Чтобы убедиться в успешности лечения, женщины на протяжении 6 месяцев и более регулярно сдают кровь для контроля уровня хорионического гонадотропина (ХГ). Если по окончании этого периода гормон все еще присутствует в крови, это может указывать на рецидив заболевания или перерождение доброкачественных разрастаний в злокачественные. В норме гормон ХГЧ выделяется при беременности. Поэтому женщин просят воздержаться от зачатия на протяжении полугода-года, чтобы избежать неправильной интерпретации результатов, а в случае неполного удаления тканей анормального хориона – развития повторной молярной беременности.

Женщинам, которые больше не планируют иметь детей, может быть рекомендовано удаление матки (гистерэктомия).

Народное лечение пузырного заноса

В Сети есть немало «бабушкиных» рецептов, которые будто бы помогают вылечить молярную беременность. Но ни один из них не имеет доказанной эффективности. Времени, потраченного на недейственные процедуры, может хватить для перерождения доброкачественного новообразования в злокачественное, лечить которое намного сложнее.

В некоторых случаях неудаленные клетки не умирают, а продолжают размножаться, образуя все новые и новые кисты (рецидивирующий пузырный занос). Худший вариант – превращение опухоли в злокачественную хориокарциному. Раковые клетки проникают в ткани матки, иногда прорастая ее насквозь и провоцируя внутреннее кровотечение. При прорастании в сосуды опухолевые клетки разносятся с кровью по органам и образуют метастазы, чаще всего в легких, мозге или печени.

Химиотерапия высокоэффективна, если хориокарцинома и рецидивирующий пузырный занос выявлены вовремя. Рецидив после излечения возникает приблизительно у 1-3% женщин. Нужно обязательно контролировать уровень ХГ, так как этот показатель помогает вовремя заметить повторное развитие болезни и своевременно начать курс химиотерапии.

Прогноз

Полное излечение возможно в большинстве случаев. Всего у 1% женщин в будущем возможно повторное заболевание. После второй молярной беременности риск развития третьей намного выше – до 15-20%.

В редких случаях доброкачественные новообразования переходят в злокачественные. Но даже при таком варианте химиотерапия приводит к полному выздоровлению у 90% женщин.

Эмоциональные осложнения

Прерывание беременности – тяжелый опыт. Желание погоревать и поплакать абсолютно естественно, и его не надо подавлять. Откровенный разговор с близкими бывает необходим для дальнейшего восстановления душевных сил. Отец ребенка также может очень болезненно переживать утрату. Каждому из родителей стоит не закрываться в себе, а поделиться своими чувствами друг с другом и постараться вместе преодолеть трудности. Если период уныния затянулся, следует обратиться к психологу. Все страхи и опасения по поводу будущих беременностей, если такие планируются, необходимо обсудить со своим гинекологом. Почти все женщины хорошо реагируют на лечение. И следующая беременность может быть прервана пузырным заносом с весьма малой вероятностью.

Последующие беременности

Повторную беременность следует планировать только после того, как закончен весь период контроля уровня ХГ. В дальнейшем женщина имеет хорошие шансы зачать, выносить и родить здорового ребенка. Врач, ведущий беременность, обязательно должен знать о предыдущих пузырных заносах, как, впрочем, и других особенностях предшествующих беременностей. Поскольку женщины с однажды уже поставленным диагнозом подвержены несколько более высокому риску его развития, им могут рекомендовать первое УЗИ на более ранних сроках, чем при стандартной схеме обследования.

Источники

Пузырный занос (ПЗ) — наиболее часто встречаемая в клинической практике трофобластическая опухоль, являющаяся результатом патологического оплодотворения .

Отсутствие в Украине четкой системы регистрации и мониторинга больных после удаления ПЗ часто приводит к неадекватной химиотерапии в клиниках, не имеющих опыта лечения, с последующими развитием резистентных опухолей и гибелью молодых (потенциально излечимых) женщин.

В последние годы активно дискутируются целесообразность классификации ПЗ как 0 стадии трофобластических опухолей и выделение клинических прогностических факторов агрессивности течения ПЗ наряду с определением уровня хорионического гонадотропина (ХГ) в сыворотке крови .

Цель исследования: изучить целесообразность использования клинических прогностических факторов агрессивности течения ПЗ наряду с определением уровня ХГ в сыворотке крови больных после удаления опухоли.

Материалы и методы

Обследованы 172 женщины с ПЗ, которые находились на диспансерном наблюдении в поликлиническом отделении Национального института рака (НИР) с 2003 по 2011 г. Возраст пациенток колебался от 16 до 44 лет и составил в среднем 23,7+3,1 года.

Морфологическое исследование опухоли проводилось в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ (2003 г.):

  • полный ПЗ 9100/0;
  • частичный ПЗ 9103/0;
  • инвазивный ПЗ 9100/1;
  • метастатический ПЗ 9100/1.

Морфологический код указан в соответствии с Международной классификацией болезней для онкологии; биологическое поведение опухоли закодировано следующим образом: 0 — доброкачественные опухоли; 1 — пограничные опухоли.

Основной жалобой у женщин данной группы были кровянистые выделения различной интенсивности из половых путей (75,4% случаев), 19,2% женщин отмечали боли внизу живота, 30% больных жалоб не предъявляли. В большинстве случаев (94,8%) диагностирован клинически менее благоприятный полный ПЗ (рис. 1, 2).

Рис. 1. Полный ПЗ (макропрепарат) Рис. 2. Частичный ПЗ (макропрепарат)

В 1 случае (0,6%) методом FISH (fluorescence in situ hybridization) и GTG-окраски диагностирована редкая форма мозаичного ПЗ — фенотипически полный ПЗ (рис. 3).

Рис. 3. Кариотип: mos47, XXX, +16 /46, XX

У 3 больных диагностирован метастатический ПЗ (в 2 случаях — депортация ворсин хориона в легкие, у 1 пациентки — во влагалище).

В 5 случаях определялась двойня, состоящая из полного ПЗ и жизнеспособного плода (рис. 4). Патологические беременности диагностированы во время планового ультразвукового исследования в женской консультации. В НИР женщины были направлены для консультации и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Эпизод кровомазанья отмечался у 1 больной (20%), другие женщины жалоб не предъявляли.

Рис. 4. Двойня: полный ПЗ и жизнеспособный плод (МРТ)

У 107 пациенток (62,2%) c ПЗ диагностированы кисты яичников. В большинстве (64,5%) случаев — односторонние. У 99,1% больных на эхограммах кисты имели вид многокамерных образований от 5 до 11 см в диаметре (рис. 5). Содержимое кист было однородным и анэхогенным; толщина стенок — 1–1,4 мм. Средний размер кист составил 11,2±0,7 см в диаметре. У 1 пациентки (0,9%) выявлены кисты, выполняющие всю брюшную полость (рис. 6).

Рис. 5. Полный ПЗ. Больная Д., 18 лет. а — лютеиновые кисты яичников, сонограмма; б — ДНК-гисто­грамма полного ПЗ Рис. 6. Полный ПЗ. Больная K., 25 лет. Лютеиновые кисты яичников выполняют всю брюшную полость

Высокие дозы ХГ при трофобластической болезни беременности, как правило, приводят только к увеличению яичников с формированием в них множества лютеиновых кист. Повышение сосудистой проницаемости и формирование полисерозитов не характерно . В доступной литературе описаны лишь единичные случаи развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) при ПЗ. Массивная лютеинизация, происходящая в ответ на высокие дозы гонадотропинов, сопровождается интенсивным выбросом провоспалительных вазоактивных медиаторов, которые и приводят к повышению сосудистой проницаемости, формируя клиническую картину СГЯ .

В обследованной группе у 1 больной при полном ПЗ наблюдалась клиника спонтанного СГЯ (нарушений функции щитовидной железы не диагностировано) (рис. 7).

Рис. 7. Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза (больная Х., 19 лет; 10-е сутки после удаления полного ПЗ)

В представленном клиническом случае имел место асцит, манифестация синдрома наблюдалась на 9–10-й неделе беременности. Уровень ХГ в сроке 10 нед беременности в 2 раза превышал нормативные показатели и мог явиться триггером развития СГЯ в спонтанном цикле (согласно данным литературы симптомы спонтанного СГЯ начинают проявляться на 8-й неделе беременности и достигают пика к концу I триместра). Компьютерная томография выполнена на 10-е сутки после эвакуации ПЗ. Клинический исход благоприятный — спонтанная регрессия. Через 6 мес констатирована беременность, протекавшая без осложнений, которая закончилась физиологическими родами.

В соответствии с клиническими прогностическими факторами агрессивности течения ПЗ (табл. 1) обследованные больные разделены на 2 группы: группу высокого риска малигнизации и группу низкого риска малигнизации.

Таблица 1. Прогностические факторы мали­гнизации

№ п/п Прогностический фактор Риск малигнизации
Низкий Высокий
Уровень ХГ после удаления ПЗ, мМЕ/л <100 000 >100 000
Срок беременности <16 нед >16 нед
Размер матки превышает норму в данный срок +
Лютеиновые кисты яичников, см <6 см >6 см
Возраст матери, лет 20–40 <20; >40
Трофобластическая болезнь беременности в анамнезе +
Депортация ворсин хориона +
Гипертиреоидизм +

Диагноз «злокачественная трофобластическая опухоль» (ЗТО) после эвакуации ПЗ устанавливали на основании критериев, принятых FIGO-ВОЗ (2002) (FIGO — Federation of International of Gynecologists and Obstetricians):

  • плато уровень ХГ при четырехкратном исследовании в течение 3 нед (в 1; 7; 14 и 21-й день) после эвакуации ПЗ;
  • повышение уровня ХГ на 10% и более при трехкратном исследовании в течение 2 нед (в 1; 7; 14-й день) после эвакуации ПЗ;
  • выявление ХГ через 6 мес после эвакуации ПЗ;
  • гистологически верифицированная хориокарцинома, инициированная ПЗ (рис. 8, 9).

Рис. 8. Иллюстрация минимального плато уровня ХГ в сыворотке крови для диагностирования ЗТО после эвакуации ПЗ Рис. 9. Иллюстрация минимального повышения уровня ХГ в сыворотке крови для диагностирования ЗТО после эвакуации ПЗ

Результаты и их обсуждение

В обследуемой группе ЗТО, инициированные ПЗ, диагностированы в 15,7% случаев, что не противоречит данным литературы . Диагноз установлен на основании критериев, принятых FIGO-ВОЗ. Все больные ЗТО, инициированными ПЗ, отнесены к группе низкого риска развития резистентности к метотрексату (≤6 баллов).

В настоящее время единственный общепринятый маркер агрессивности течения ПЗ — уровень ХГ в сыворотке крови больной после удаления ПЗ. Целесообразность использования клинических прогностических факторов, влияющих на течение заболевания после удаления ПЗ, обсуждается.

Для изучения значимости предлагаемых факторов обследованные пациентки c ПЗ разделены на 2 группы:

  • группа низкого риска малигнизации (105 женщин);
  • группа высокого риска малигнизации (67 женщин).

Как видно из табл. 2, в большинстве случаев для излечения больных группы низкого риска малигнизации достаточно удалить пузырную ткань из полости матки. Злокачественное течение диагностировано лишь у 2,9% пациенток данной группы, во всех случаях имела место доклиническая форма заболевания (повышение уровня ХГ в сыворотке крови).

Таблица 2. Клинический исход ПЗ низкого риска малигнизации

Группа низкого риска малигнизации
Количество больных Спонтанная ремиссия ЗТО, инициированные ПЗ
n=105 102 (97,1%) Доклиническая форма (только ХГ) Метастатическая форма
3 (2,9%)

Вместе с тем у больных группы высокого риска малигнизации (табл. 3) спонтанная ремиссия зарегистрирована лишь у 64,2% женщин. В 35,8% случаев наблюдалось злокачественное течение с развитием доклинической формы заболевания — у 21 (31,3%) больной и метастатической формы — у 3 (4,5%) пациенток. У больных с метастатической формой заболевания метастазы локализовались в легких у 2 женщин, во влагалище — у 1 (все 3 случая — у пациенток подросткового возраста).

Таблица 3. Клинический исход ПЗ высокого риска малигнизации

В настоящее время в литературе не прослеживается единого мнения: существуют ли отличия в клиническом течении ПЗ у пациенток подросткового возраста и взрослых женщин. Полученные результаты позволяют согласиться с мнением E.K. Pires и соавторов , что в этой группе больных риск медицинских осложнений выше, так как зачастую беременности являются неплановыми. Вместе с тем нет достоверных отличий в количестве ЗТО, инициированных ПЗ, среди подростков и взрослых женщин, что подтверждают данные A. Braga и соавторов .

В случае двойни, осложненной ПЗ, при желании женщины и отсутствии аномалий развития плода возможно вынашивание беременности согласно принятому алгоритму (рис. 10). Послед подлежит обязательному гистологическому исследованию. Среди наблюдавшихся в НИР женщин только 1 приняла решение сохранять беременность. На 35-й неделе — физиологические роды; ребенок (женского пола) здоров. После завершения беременности констатирована спонтанная ремиссия, срок наблюдения — 5 лет. У остальных 4 женщин, прервавших двуплодную беременность, осложненную ПЗ, также диагностирована спонтанная ремиссия (сроки наблюдения от 7 мес до 2 лет).

Рис. 10. Алгоритм наблюдения женщин с двойней, состоящей из жизнеспособного плода и ПЗ

Собственный опыт подтверждает данные литературы последних лет об отсутствии повышенного риска развития ЗТО в этой группе пациенток .

Таким образом, основной критерий диагностирования ЗТО, инициированной ПЗ, — уровень ХГ в сыворотке крови. Вместе с тем использование клинических прогностических факторов агрессивности течения ПЗ целесообразно, так как позволяет отдифференцировать больных группы высокого риска малигнизации в 1-е сутки после удаления ПЗ.

Своевременная и точная диагностика ЗТО, инициированных ПЗ, позволяет излечить больных с минимальными экономическими затратами, сохранив абсолютному большинству из них высокое качество жизни и возможность деторождения. Основное условие положительного результата — четкое соблюдение алгоритма обследования и наблюдения больных после удаления ПЗ.

Список использованной литературы

1. Berkowitz R.S., Goldstein D.P. (2009) Clinical practice. Molar pregnancy. N. Engl. J. Med., 360: 1639–1645.

5. Avecillas J.F., Falcone T., Arroliga A.C. (2004) Ovarian hyperstimulation syndrome . Crit. Care Clin., 20: 679–695.

8. Berkowitz R.S., Goldstein D.P. (2009) Current management of gestational trophoblastic diseases. Gynecol. Oncol., 112: 654–662.

9. Seckl M.J., Sebire N.J., Berkowitz R.S. (2010) Gestational trophoblastic disease. Lancet, 376: 717–729.

Моніторинг хворих після видалення міхурового заносу

Н.П. Ціп, Л.І. Воробйова

Національний інститут раку, Київ

Резюме. Розглядається доцільність виділення груп ризику малігнізації міхурового заносу поряд з контролем рівня хоріонічного гонадотропіну в сироватці крові при спостереженні за хворими після видалення міхурового заносу.

Ключові слова: міхуровий занос, групи ризику малігнізації, злоякісні трофобластичні пухлини.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *