Эхинококк у детей

Эхинококкоз человека является зоонозом (болезнью, передаваемой людям от животных), вызываемым паразитами, а именно ленточными червями рода Echinococcus. Существует четыре формы эхинококкоза:

  • кистозный эхинококкоз, известный также как гидатидная болезнь, или гидатидоз, вызываемый инфекцией Echinococcus granulosus;
  • альвеолярный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. multilocularis;
  • поликистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. vogeli;
  • монокистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. oligarthrus.

Двумя основными формами, имеющими значимость для медицины и общественного здравоохранения, являются кистозный эхинококкоз и альвеолярный эхинококкоз.

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 25

2.1. Общая характеристика клинического материала —

2.2. Методы исследования 28

2.2.1. Молекулярно-генетические методы исследования —

2.2.2. Типирование специфичностей групп крови 31

ГЛАВА 3. Распространенность цистного эхинококкоза среди детей в Республике Башкортостан 35

Глава 4. Особенности клинической картины эхинококкоза у детей 40

4.1. Особенности клинической картины эхинококкоза легких у детей . 41

4.2. Особенности клинической картины эхинококкоза печени у детей . 51

4.3. Особенности клинической картины эхинококкоз почки 55

ГЛАВА 5. Лучевые методы диагностики эхинококкоза у детей 58

5.1. Диагностическая эффективность эхографии и рентгенографии в выявлении эхинококковых кист легких у детей

5.2. Эхиосемиотика эхинококкоза печени у детей 66

ГЛАВА 6. Молекулярно-генетический анализ полиморфизма генов ферментов биотрансформации и детоксикации ксенобиотиков у больных детей цистным эхинококкозом 72

6.1. Анализ полиморфизма гена цитохрома Р450 (CYP1A1) у больных эхинококкозом детей —

6.2. Анализ полиморфизма гена глутатион-8-трансферазы (GSTM1) у больных эхинококкозом детей 75

6.3. Анализ ассоциации антигенов групп крови системы АВО и резус-фактора 77

Глава 7. Хирургическое лечение эхинококкоза 83

Заключение 93

Выводы 103

Практические рекомендации 104

Список литературы

  • Молекулярно-генетические методы исследования
  • Особенности клинической картины эхинококкоза легких у детей
  • Эхиосемиотика эхинококкоза печени у детей
  • Анализ полиморфизма гена глутатион-8-трансферазы (GSTM1) у больных эхинококкозом детей

Введение к работе

Исследования многих авторов показывают, что в последние годы увеличилось количество больных с эхинококкозом не только в общепризнанных эндемических очагах, но также и среди жителей центрального региона России, в том числе в Республике Башкортостан (Гумеров А.А., 2002; Чебышев Н.В. с соавт., 2002; Греб-нев П.Н., 2006; Шарипов А.М., 2007). Тем не менее, исследования, посвященные изучению распространенности и структуры эхинококкоза среди детского населения в Республике Башкортостан, проводятся явно недостаточно (Гумеров М.И., 2003).

Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов, а также длительного бессимптомного течения эхинококкоз диагностируется в ряде случаев случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Нередко заболевание распознается при присоединении к нему различных осложнений, частота которых колеблется от 15 до 52%, что значительно ухудшает течение заболевания и результаты хирургического вмешательства (Пулатов А.Т. с соавт., 2002; Паршиков В.В. с соавт., 2004; Гумеров А.А. с соавт., 2006; Sahin Е. et al., 2006; Zampoli М, 2007).

Основным методом диагностики эхинококкоза является традиционная рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ) (Гаджимирзаев Г.А., 2000; Гаффаров У.Б., 2007; Шангареева Р.Х.с соавт., 2007). Тем не менее, сравнительный, анализ чувствительности, специфичности и точности рентгенографии и УЗИ в диагностике эхинококкоза у детей на сегодняшний день представлен в литературе недостаточно.

В последние годы большее внимание уделяется изучению генетических аспектов в развитии паразитарных заболеваний, в том числе эхинококкоза. Выявление генов-кандидатов восприимчивости позволит прогнозировать возникновение и характер течения заболевания. До настоящего времени не определены генетические маркеры предрасположенности к цистному эхинококкозу (Воронина В.Н., 2000; Комаров О.А., 2005; Nomura К. et al., 2001).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных хирургическому лечению эхинококкоза, на сегодняшний день проблема оперативного лечения данного заболевания у детей еще далека от своего окончательного решения (Пулатов А.Т., 1994; Аллаберганов А.Т. с соавт., 2002; Galie N., 2001; Darwish В., 2006; Kosar A. et al., 2006).

Многими авторами доказаны преимущества эндоскопических методов лечения (Гумеров АА, 1999; Горемыкин И.В., Филатов Ю.В., 1999; Дженелаев Б.К. с соавт., 2003; Мамлеев И.А., 2004). Однако данные по использовашпо видеозндрскопиче-ских операций при эхинококковой кисте почек отсутствуют. Изложенное выше свидетельствует об актуальности и важности для практического здравоохранения дальнейшего изучения вопросов диагностики и лечения эхинококкоза у детей.

Цель исследования. Усовершенствовать методы диагностики и лечения эхинококкоза у детей.

Задачи исследования:

  1. Изучить распространенность и структуру заболеваемости эхинококко-зом у детей в Республике Башкортостан (РБ).

  2. Изучить особенности клинической картины эхинококкоза различной локализации у детей.

  3. Выявить генетические маркеры повышенного риска эхинококкоза путем анализа ассоциации полиморфизма генов (CYP1A1, GSTMI) с клиническими формами заболевания эхинококкоза у детей.

  4. Провести сравнительный анализ диагностической эффективности рентгенографии и ультразвукового метода в диагностике эхинококкоза у детей.

  5. Изучить возможности применения видеоретроперитонеоскопического метода при хирургическом лечении эхинококкоза почек.

Научная новизна

  1. Впервые в Республике Башкортостан изучены распространенность и структура заболеваемости эхинококкоза у детей. Использованный метод статистического анализа способом выравнивания динамического ряда методом наименьших квадратов позволяет прогнозировать динамику заболевания эхинококкозом.

  2. Впервые на основе результатов молекулярно-генетического анализа, выявлены генетические маркеры повышенного риска заболевания цистным

эхинококкозом детей. Проведенные исследования показали, что у больных эхи-нококкозом детей статистически значимо чаще встречается валиновая аллель гена CYP1A1. Генетическое тестирование полиморфизма гена GSTM1 у больных эхинококкозом выявило ассоциацию делеции гена с повышенным риском сочетанного эхинококкоза. Аллель G (Val) и генотип *AG с повышенным риском заболевания. «Способ прогнозирования развития клинической формы частного эхинококкоза у детей» (патент РФ на изобретение № 23274940 от 20.05.2008 г.). Делеционый генотип GSTM1 с развитием сочетанного эхинококкоза. «Способ прогнозирования сочетанного поражения органов цистным эхинококкозом у детей» (патент РФ на изобретение № 2307349 от 28.02.2007 г.)

  1. Проведена сравнительная оценка диагностической эффективности рентгенографии и УЗИ в диагностике эхинококкоза у детей. Эхография является методом выбора, позволяет дифференцировать эхннококкоз от других образований, дает возможность определить стадию развития паразита, выявить осложнения, контролировать состояние ложа после удаления кисты в послеоперационном периоде.

  2. Впервые в практике детской хирургии эхинококкэктомия почек у детей произведена видеоретроперитонеоскопическим методом.

  1. Высокая распространенность, а также прогнозируемое увеличение количества эхинококкоза среди детского населения в РБ, диктует необходимость целенаправленного проведения лечебно-диагностических и организационных мероприятий по улучшению ранней диагностики и снижения количества осложнений.

  2. Выявление особенностей клинической картины эхинококкоза у детей способствует своевременному диагностированию данной патологии.

  3. Высокая диагностическая эффективность эхографии дает возможность использовать ее в качестве скрининг-метода для диагностики эхинококкоза различной локализации. Это позволяет сократить количество рентгенологических исследований и снизить уровень лучевой нагрузки на организм.

  4. Эхинококкэктомия почек с использованием видеоретроперитонеоскопи-ческого метода является малотравматичной и эффективной операцией.

  5. На основе результатов молекулярно-генетического тестирования полиморфизма гена СУР1А1 разработан алгоритм прогнозирования повышенного

риска цистного эхинококкоза до появления первых симптомов болезни, что способствует раннему выявлению и своевременному оперативному лечению.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенного исследования используются в работе детских хирургов в ГУЗ Республиканской детской клинической больницы г. Уфы, МУЗ «КБ» № 1 г. Стерлитамака, «МУЗ Баймакская ЦРБ», г. Самаркандском Научном центре детской хирургии. Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов и интернов на кафедре детской хирургии ортопедии и анестезиологии, а так же на кафедре биологии БГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции «Теоретические и практические вопросы паразитологии» (Кемерово, 2006), II региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины и здравоохранения» (Уфа, 2006), Республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2006), Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2006), Межрайонной конференции детских хирургов и педиатров «Актуальные вопросы хирургии» (Баймак, 2008). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детской хирургии, ортопедии и анестезиологии; факультетской педиатрии; педиатрии и детской хирургии ИПО; оперативной хирургии и хирургической анатомии; госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии; детских инфекционных болезней БГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Полученные данные о распространенности эхинококкоза, а также изучение структуры заболеваемости среди детей в Республике Башкортостан имеет практическое значение для определения ресурсов здравоохранения, планирования мероприятий по профилактике, диагностике и лечению эхинококкоза.

  2. Диагностическая эффективность эхографии в выявлении эхинококкоза у детей достоверно выше в сравнении с обзорной рентгенографией.

  1. Полиморфизмы генов CYP1A1 и GSTM1 являются структурными элементами генетической предрасположенности к эхинококкозу и могут быть использованы при прогнозировании характера течения заболевания.

  2. Методом выбора при эхинококкозе почки является органосохраняющая операция. Видеоретроперитонеоскопическая операция при эхинококкозе почки у детей снижает травматичность и сокращает сроки стационарного лечения.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе три в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены патенты РФ на изобретения «Способ прогнозирования сочетанного поражения органов ци-стным эхинококкозом у детей» № 2307349 от 27 сентября 2007 года и «Способ прогнозирования развития клинической формы цистного эхинококкоза у детей» № 2324940 от 20 мая 2008 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 127 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 33 рисунками. Список литературы включает 135 отечественных и 76 зарубежных авторов.

Автор выражает сердечную благодарность зав. кафедрой биологии, д.м.н., профессору Викторовой Т.В.; к.м.н., доценту той же кафедры Лукмановой Г.И., а также сотрудникам кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии БГМУ за постоянную помощь в выполнении определенных фрагментов настоящего исследования.

Молекулярно-генетические методы исследования

Молекулярно-генетические методы исследования проводили в ГЩР-лаборатории кафедры биологии ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета (зав. лабораторией д.м.н., профессор Т.В. Викторова). Материалом для молекулярно-генетического исследования служили образцы ДНК, собранные у 88 больных детей гидатидозным эхинококкозом. У каждого родителя брали информированное добровольное согласие в письменном виде на забор крови из вены в объеме 4 мл для проведения молекулярно-генетических исследований с сохранением конфиденциальности полученных результатов.

ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови. Кровь (4 мл) набирали в пробирки со стандартным консервантом в соотношении 4:1. В качестве консерванта использовали раствор глюгицира (0,48 г лимонной кислоты, 1,32 г цитрата натрия, 1,47 г глюкозы и 1 л дистиллированной воды). До выделения ДНК кровь хранили при температуре +4С не более 2-х недель. Для получения ДНК необходимой степени чистоты и достаточного молекулярного веса использовали метод выделения ДНК из крови фенолъно-хлороформной экстракцией, описанный Мэтью (1984). 1. Кровь в пробирке с консервантом тщательно перемешивали и переливали в центрифужный стакан с крышкой на 50 мл, туда же добавляли 30 мл охлажденного лизирующего буфера, содержащего 320 мМ сахарозы, 1% раствор тритона Х-100, 5 мМ MgC12, 10 мМ трис-HCl (рН 7,6). 2. Ядра осаждали двухкратным центрифугированием при 4С и 4000 об/мин в течение 20 и 10 минут. 3. Надосадочную жидкость сливали, к получившемуся осадку добавляли 400 мкл раствора, содержащего 25 мМ EDTA (рН=8,0), суспендировали, переливали в эпиндорфы. 3. К суспензии добавляли 30 мкл 10% SDS и протеиназу К до конечной концентрации 100 мкг/мл. Смесь для лизиса оставляли на ночь в термостате при температуре 37С. 4. Очистку ДНК от белков производили с помощью экстракции раствора ДНК забуференным фенолом (рН=7,8), смесью фенол-хлороформа (1:1) и хлороформом. При этом фенол активно денатурирует белки, смесь фенол-хлороформа полностью ингибирует РНК-зную активность, в результате последней экстракции хлороформом из препарата ДНК удаляли остатки фенола. Экстракцию производили смешивая раствор ДНК и растворитель до образования эмульсии. 5. Разделение фаз проводили центрифугированием при 10000 об./мин в течение 10 мин. 6. Осаждение ДІЖ производили добавлением двух объемов охлажденного 96% этанола. Осажденную ДНК дважды промывали 70% этанолом, удаляли этанол из пробирки и подсушенный осадок ДНК растворяли в 1,5 мл деиони-зированной Н20. 7. Раствор ДНК хранили при -20С,

В дальнейшем полученную ДНК использовали в качестве матрицы в по-лимеразной цепной реакции (ПНР) для амплификации нужного фрагмента гена. ПНР проводили на амплификаторе производства компании «ДНК-технология» с использованием ДНК-полимеразы Thermus aquaticus производства фирмы «Бион».

Общая схема ПНР для большинства локусов была следующей. Реакционная смесь содержала 1,25 мкл 1 х ПНР-буфера (60 мМ Tris-HCl рН 8.5, 1,5 тМ MgC12, 25 тМ КС1, 10 тМ 2-меркаптоэтанол, 0.1% тритон Х-100), 200 мМ каждого dNTP, по 1 мкл соответствующих, праймеров, примерно 100 нг геномной ДНК, 1 ед Taq-полимеразы («Сибэнзим») и необходимое количество деионизи-рованной воды до объема 1,25 мл. В случае необходимости для некоторых локусов с целью оптимизации в состав ПЦР-смеси вводили вспомогательные реагенты. Так, для локусов генов CYPlAl, GSTM1 дополнительно использовали 25 mM MgC12 (Promega), а для локусов GSTT1 — бычий сывороточный альбумин (10 мг/мл). При отсутствии делеции формировались фрагменты размером 271 пн (GSTM1) при наличии делеции фрагмент отсутствовал. В качестве внутреннего контроля дополнительно амплифицировали фрагмент 7 экзона гена CYP1A1.

Полиморфизм 7 экзона гена CYP1A1 обусловлен однонуклеотидной тран-зицией A-G, приводящей к замене аминокислоты изолейцина (Не) на валин (Val) в 462 кодоне молекулы цитохрома Р-450. Полиморфизм CYP1A1 исследовался методом ПДРФ-анализа (полиморфизм длин рестрикционных фрагментов). После амплификации ПЦР-продукты подвергались гидролизу эндо-нуклеазой рестрикции Hindi («MBIFermentas»).

Особенности клинической картины эхинококкоза легких у детей

Бессимптомное течение эхинококковой кисты легкого нами наблюдались у 24 детей (15,3%). При поступлении в клинику больные не предъявляли никаких жалоб, считали себя здоровыми. При тщательно собранном анамнезе и обследовании у 20 детей из 24 с ЭЛ были выявлены различные симптомы, неспецифические для эхинококкоза: периодическое недомогание, слабость, снижение аппетита, изредка боли в грудной клетке, в животе, крапивница, зуд, иногда кратковременный сухой кашель.

У 17 пациентов эхинококковые кисты были выявлены случайно при обзорной рентгенографии, выполненной -по поводу бронхита (3), острого респи-раторного вирусного заболевания (1), при пневмонии (1), а также при эхографии по поводу болей в животе (3), при-профилактических осмотрах (9). Дефицит массы тела составил 9,6±2,4% от долженствующего.

Ни у одного ребенка не выявлена деформация грудной клетки. При тщательном обследовании у 16 пациентов выслушивалось некоторое ослабление дыхание, а у 8 — укорочение перкуторного звука. Со стороны органов брюшной полости патологии не обнаружено.

В диагностике бессимптомного течения ЭЛ решающую роль играла рентгенография грудной клетки. На рентгенограммах грудной клетки у детей с ЭЛ определялась гомогенная интенсивная тень округлой формы с четкими контурами (рис. 5).

Однако исследование периферической крови показало у 1/4 детей увеличение количества эозинофилов до 47%, а у 18 детей отмечалось ускоренное СОЭ до 22 мм/час.

Таким образом, первую стадию заболевания можно назвать бессимптомной весьма условно. Однако возникающие симптомы, так называемые малые признаки заболевания, не являются специфическими, мало беспокоили больного и не настораживали медицинский персонал.

Клинические проявления эхинококкоза легких во 2 стадии многообразны. Основными жалобами пациентов были боли в грудной клетке на стороне поражения, выявленные у 61 ребенка из 74. Боль у 1/3 пациентов носила непостоянный характер, усиливающаяся при подвижных играх и физической нагрузке. В 11 наблюдениях дети отмечали боли в правом подреберье. В 6 случаях пациенты предъявляли жалобы на непостоянные боли в области сердца. Эти больные длительное время получали лечение по поводу миокардита.

У 53 пациентов отмечался кашель, преимущественно сухой. У 27 детей кашель с трудом купировался медикаментозной терапией. Наиболее часто кашель наблюдался при кистах, расположенных в области корня легкого и диа фрагмы. У 18 пациентов наблюдался кратковременный приступообразный кашель, который проходил самостоятельно. У 19 детей изредка отмечались аллергические высыпания в виде крапивницы и расчесов кожи.

Из других симптомов, которые мы наблюдали были: не резко выраженная дыхательная недостаточность, слабость, явления эндотоксикоза, общее недомогание, ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, отставание в физическом развитии, что указывает на сенсибилизацию организма.

При осмотре в большинстве случаев отмечалась бледность кожных покровов (у 61 ребенка).

У 35 больных констатирована гипотрофия, дефицит массы тела составил от 10 до 20%, а при аускультации наблюдались отсутствие дыхательных шумов над пораженными участками легкого и укорочение перкуторного звука. Пораженная половина грудной клетки отставала в акте дыхания. У 22 больных отмечены сглаженность межреберных промежутков и деформация грудной клетки в виде «горба». У 28 детей временами наблюдалась субфебрильная температура тела (37,8-38,0 С).

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной И., 9 лет (ист. бол. 5779) поступил в хирургическое отделение РДКБ 09.06.00г. с жалобами на общую слабость, утомляемость, сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки. Болен в течение 16 дней, лечился в центральной районной больнице с диагнозом правосторонняя сливная плевропневмония. При повторной рентгенограмме заподозрена киста правого легкого, ребенок переведен в клинику. Общее состояние средней тяжести, мальчик пониженного питания, кожные покровы бледные.

Эхиосемиотика эхинококкоза печени у детей

Обзорная рентгенография является малоинформативным методом диагностики эхинококковых кист печени, так как позволяет выявить только косвенные признаки заболевания: увеличение размеров печени, высокое стояние или различные деформации купола диафрагмы.

Основным методом диагностики эхинококковых кист печени является ультразвуковое исследование.

В зависимости от стадии развития паразита и осложнений эхинококковые кисты печени в наших наблюдениях имели различный эхографический образ.

Неосложненная эхинококковая киста печени в 85,8% случаев была представлена жидкостным (анэхогенным) образованием округлой или овальной формы с четкими ровными контурами, имеющим по периферии двойной гипе-рэхогенный контур: кнутри — хитиновую оболочку эхинококка, кнаружи от неё — фиброзную оболочку печени; оболочки отделялись друг от друга гипоэхо-генным пространством (рис. 18).

В 12 случаях при эхографии эхинококковые кисты печени характеризовались наличием в просвете гиперэхогеннои извитой структуры — отслоенной хитиновой оболочки (плавающая мембрана) (рис. 19).

Нагноившаяся эхинококковая киста печени 6,4% случаев при УЗИ имела не однородную анэхогенную структуру, а содержала взвесь (рис. 20).

При прорыве эхинококковой кисты в брюшную полость 6,2% случая при УЗИ в брюшной полости определялось небольшое количество свободной жидкости: у 2-х детей в подпеченочном, у 1-го в межпетельном пространстве. Эхинококковая киста становилась ненапряженной, теряла свою округлую форму (рис. 22).

С целью определения показателей диагностической эффективности эхографии в выявлении эхинококкоза печени у детей нами были определены показатели: чувствительность, специфичность и точность.

С подозрением на эхинококкоз печени на ультразвуковое исследование было направлено 212 детей, из которых при данном исследовании правильный диагноз был установлен у 198 детей (истинноположительные результаты), у 4 больных был установлен ошибочный диагноз врожденной кисты печени (ложноотрица тельные результаты); у остальных 10 больных диагноз был исключён (истинноот-рицательные результаты); ложноположительных заключений не было.

Обобщённые данные о диагностической эффективности эхографии в установлении диагноза эхинококкоза лёгких у детей представлены в таблице 9.

Показатели диагностической эффективности эхографии в установлении диагноза эхинококкоза печени составили: чувствительность 98,0%, специфичность 100%, точность 97,6%, что подтверждает ценность ультразвукового метода исследования в диагностике данной патологии.

Эхография является методом выбора, позволяет дифференцировать эхи-нококкоз от других образований печени, дает возможность определить стадию развития паразита, выявить осложнения, контролировать состояние ложа после удаления кисты в послеоперационном периоде.

Нами проведено изучение полиморфизма Ile462Val гена CYP1A1, кодирующего молекулу цитохрома Р-450 у 78 пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза различных локализаций.

По половому составу распределение было следующим: 57% — мальчики, 43% — девочки. В контрольную группу включили 102 здоровых ребенка.

Генный (мутационный) полиморфизм CYP1A1 обусловлен однонуклео-тидной транзицией (A-G) 7 экзона (A2455G), сопровождающейся аминокислотной заменой изолейцина (Не) на валин (Val) в 462 кодоне молекулы цитохрома Р450. Встречается у 7% европеоидов. Среди населения РБ частота его составляет 4-8%) . Полиморфизм гена CYP1А1 характеризуется появлением аллеля Val, приводящего к повышению активности и индуцибельности фермента, что может вызвать увеличение в организме концентрации промежуточных, часто токсических метаболитов .

В результате проведенного ПЦР-ПДРФ исследования определены генотипы гена CYP1A1 в основной группе и группе сравнения. На рисунке 23 представлено 12 дорожек, соответствующих 12 генотипам гена CYP1A1.

Таким образом, у больных гидатидозным эхинококкозом количество гетеро-зигот AG гена CYP1A1 в 5 раз больше в сравнении с контрольной группой.

Полученные результаты показывают, что наличие полиморфной аллели G (Val) гена CYP1A1 в генотипе является предрасполагающим фактором к развитию клинической формы цистного эхинококкоза у детей.

Данные по распределению частот1 аллелей гена CYP1A1 у больных цист-ным эхинококкозом и в группе сравнения продемонстрированы на рис. 24.

Известно, что секреторно-экскреторные продукты гельминтов, в том числе и эхинококков, являются производными ксенобиотиков для человека . В процессе эволюции системы паразит-хозяин выработались определенные спосо бы адаптации организма человека к действию ксенобиотиков. При этом ведущее значение придается иммунной системе, эволюционно предназначенной для обнаружения генетически чужеродной информации, а также ферментам биотрансформации и детоксикации, осуществляющим метаболизм токсических соединений экзогенного и эндогенного происхождения .

Анализ полиморфизма гена глутатион-8-трансферазы (GSTM1) у больных эхинококкозом детей

Благоприятный исход оперативного вмешательства в определенной степени зависит от адекватной предоперационной подготовки, характер и продолжительность, которой определяется состоянием больного и данным клинического обследования (функционального состояния печени, сердечнососудистой системы и органов дыхания).

Дети с эхинококкозом различной локализации, поступившие в плановом порядке, предоперационную подготовку проводили по общехирургическим правилам течение 3-5 суток.

Предоперационная подготовка больных с осложненным эхинококкозом состояла из мероприятий по снижению аллергического фона и интоксикации, улучшению функций печени, дыхательной, сердечно-сосудистой, и кроветворной системы включила нфузионную, антибактериальную, комплексно-десенсибилизирующую терапию. При прорыве ЭК в бронх 7 детям .проводилась бронхоскопия.

Оперативное вмешательство у больных по поводу эхинококкоза складывается из двух частей. Первая — удаление паразитарной кисты, обеззараживание полости фиброзной капсулы и вторая часть — ликвидация остаточной полости фиброзной капсулы.

Все пациенты с эхинококкозом были оперированы. Из существующих способов операции при ЭЛ мы использовали способы по Дельбе ( у 98), А.В. Вишневскому (у 29) и А.Т. Пулатову (у 21). У 9 детей нами выполнена видеоторакоскопическаяэхинококкэктомия.

Сотрудниками кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии разработаны методика, показания и противопоказания к видеоторакоскопи-ческой эхинококкэктомии легкого (ВТЭТ) .

Показанием к торакоскопической эхинококкэктомии легкого служит на го кисты по игле. В полость вводили аналогичное количество антипаразитарной композиции, состоящей из формалина и глицерина с экспозицией в 10,0 мин. Затем жидкость эвакуировали. Игла извлекалась место пункции захватывалась фиксирующим граспером.

Видеоторакоскопическая эхинококкэктомия легких выполнялась под общим обезболиванием с раздельной искусственной вентиляцией легких двухпросветной трубкой и полным отключением оперируемого легкого в положении больного на здоровом боку или на спине в зависимости от локализации кисты.

Первый торакопорт (10 мм) и оптическая система вводились в стандартной точке в области угла лопатки при отведенной вверх руке. При ревизии плевральной полости наличие участка белесоватого цвета указывало на фиброзную оболочку эхинококка (рис. 29-1).Затем дополнительно вводили три 5-и 10-мм инструментальных троакара.

Для соблюдения принципов анти- и апаразитарной хирургии производили чрезкожную пункцию полости эхинококковой кисты длинной и широкой иглой в точке, соответствующей наименьшему расстоянию до объекта вмешательства (рис. 29-2). Электроотсосом производили эвакуацию содержимо

На этом этапе анестезиолог переводит пациента на режим двулегочной вентиляции, а хирург осуществляет контроль за аэростазом. Мелкие свищи электрокоагулировали, более крупные свищи ушивали. Полость кисты дренировали широкой трубкой. Плевральную полость промывали раствором антисептика и дренировали из отдельного доступа. Отверстия от торакопортов ушивали.

Применение эндоскопической технологии при гидатидозной форме эхи-нококкоза у 9 детей позволило избежать широкой торакотомии и значительно снизить травматичность оперативного вмешательства. Кроме того, отмечается минимальная кровопотеря, уменьшается расход медикаментов, сокращается длительность пребывания больного в стационаре, хороший косметический эффект.

Большое значение в профилактике послеоперационных осложнений и благоприятном исходе операций у больных с ЭЛ имеет правильная организация послеоперационного периода. При этом основные усилия были направлены на поддержание адекватного газообмена и гемодинамики в первые сутки после операции и на профилактику аспирационных и гнойных осложнений.

Послеоперационное ведение детей с ЭЛ включало: анальгезию, антибактериальную и десенсибилизирующую, инфузионную и симптоматическую терапию.

В раннем послеоперационном периоде все пациенты были помещены в ане-стезиолого-реанимационное отделение. Средний койко-день составил 2,5±0,6. Противопоказаниями к ВТЭТ являются: кисты центрального располо-женияс широким свищем, кисты больших размеров.

Передача инфекции

Ряд травоядных и всеядных животных выступает промежуточными хозяевами Echinococcus. Эти животные заражаются при поглощении яиц паразита вместе с загрязненной пищей и водой, а затем паразит проходит личиночные стадии развития в их внутренних органах.

Окончательными хозяевами паразита являются плотоядные животные: половозрелый червь паразитирует в их кишечнике. Инфицирование этих животных происходит при поедании ими внутренних органов промежуточных хозяев-носителей паразита.

Люди выступают так называемыми «случайными промежуточными хозяевами» в том смысле, что они заражаются тем же путем, что и остальные промежуточные хозяева, но не участвуют в передаче инфекции окончательным хозяевам.

Известно несколько различных генотипов E. granulosus, причем для некоторых из них характерны четкие предпочтения в отношении промежуточных хозяев. Некоторые генотипы считаются видами, отличными от E. granulosus. Не все генотипы инфицируют людей. Генотип, который вызывает подавляющее большинство случаев инфицирования кистозным эхинококкозом у людей, в основном поддерживается в цикле «собака-овца-собака», хотя может затрагивать и других домашних животных, включая коз, свиней, крупный рогатый скот, верблюдов и яков.
Альвеолярный эхинококкоз обычно встречается среди диких животных и поддерживается в циклах между лисицами, другими плотоядными животными и мелкими млекопитающими (в основном, грызунами). Домашние собаки и кошки также могут быть инфицированы. Окончательными хозяевами могут также являться домашние собаки и кошки.

Признаки и симптомы

Кистозный эхинококкоз/ гидатидоз

Инфицирование человека E. granulosus приводит к развитию одной или нескольких гидатид, расположенных, в основном, в печени и легких и реже в костях, почках, селезенке, мышцах и центральной нервной системе.

Бессимптомный инкубационный период болезни может продолжаться многие годы до тех пор, пока гидатидные кисты не разовьются до таких размеров, при которых появляются клинические признаки, при этом приблизительно половина всех пациентов, которые проходят медицинское лечение от инфекции, начинают получать его через несколько лет после первоначального инфицирования паразитом.

Боли в области живота, тошнота и рвота часто наблюдаются в случае, если гидатиды находятся в печени. Если поражены легкие, клинические признаки включают хронический кашель, боли в груди и нехватку дыхания. Другие признаки зависят от расположения гидатид(ы) и от давления, оказываемого на прилегающие ткани. Неспецифические признаки включают анорексию, потерю веса и слабость.

Альвеолярный эхинококкоз

Для альвеолярного эхинококкоза характерен бессимптомный инкубационный период длительностью 5-15 лет и медленное развитие первичного опухолевидного поражения, расположенного обычно в печени. Клинические признаки включают потерю веса, боли в области живота, общее недомогание и признаки печеночной недостаточности.

Личиночные метастазы могут распространяться либо в органы, прилегающие к печени (например, селезенку), либо в отдаленные места (легкие, мозг) после распространения паразитов через кровеносную и лимфатическую систему. При отсутствии лечения альвеолярный эхинококкоз прогрессирует и приводит к смертельному исходу.

Распространение

Кистозный эхинококкоз распространен во всем мире и обнаруживается на всех континентах, кроме Антарктиды. Альвеолярный эхинококкоз ограничен северным полушарием, в частности некоторыми районами Китая, Российской Федерации и странами континентальной Европы и Северной Америки.

В эндемичных районах показатели заболеваемости людей кистозным эхинококкозом могут превышать 50 на 100 000 человек в год, а в некоторых частях Аргентины, Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая уровни распространенности могут достигать 5-10%. Среди сельскохозяйственных животных показатели распространенности кистозного эхинококкоза, выявляемого на скотобойнях в гиперэндемичных районах Южной Америки, варьируются в пределах 20-95% забиваемых животных.

Самые высокие показатели распространенности наблюдаются в сельских районах, где забивают старых животных. В зависимости от конкретных инфицированных видов животных убытки животноводческого производства, обусловленные кистозным эхинококкозом, вызваны отбраковкой печени, уменьшением веса туш, снижением ценности шкур, уменьшением производства молока и снижением репродуктивной способности.

Диагностика

В качестве технологии визуализации для диагностики как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза среди людей используется ультразвуковая эхография. Эта методика обычно дополняется или подтверждается сканированием с помощью компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Иногда кисты могут быть случайно обнаружены во время рентгенографии. Специфические антитела выявляются с помощью разных серологических тестов и могут подтверждать диагноз. Помимо оценки вариантов клинического лечения, по-прежнему необходимо раннее выявление инфекции E. granulosus и E. multilocularis, особенно в районах с недостаточными ресурсами.

Лечение

Лечение как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.

Существует четыре варианта лечения кистозного эхинококкоза:

  • чрескожное лечение гидатидных кист с использованием методики ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация);
  • хирургическое вмешательство;
  • терапия противоинфекционными препаратами;
  • наблюдение.

Выбор должен быть основан, в первую очередь, на результатах ультразвуковой эхографии кисты. Необходимо учитывать конкретную стадию болезни, а также доступную медицинскую инфраструктуру и имеющиеся кадровые ресурсы.

В случае альвеолярного эхинококкоза ключевыми элементами лечения являются ранняя диагностика и радикальная (как в случае опухоли) хирургическая операция, после которой следует курс противоинфекционной профилактики с использованием альбендазола. Если пораженную область изолировать, то эту болезнь можно излечить радикальной хирургической операцией. К сожалению, у многих пациентов эта болезнь выявляется на продвинутой стадии. Как следствие, если выполнить паллиативную хирургическую операцию без полного и эффективного лечения с использованием противоинфекционных препаратов, то зачастую эта болезнь дает рецидивы.

Результаты лечения

Результаты хирургического лечения эхинококкоза печени зависят от ряда причин и в значительной степени определяются стадией заболевания и характером произведенного вмешательства. Летальность после операции, по данным отечественных авторов, колеблется от 3,5 до 16,2% и наблюдается в основном при осложненном эхинококкозе. Оперативное вмешательство в ранних стадиях заболевания в настоящее время почти не сопровождается летальными исходами. Вместе с тем в прежние годы после закрытой эхинококкэктомии отмечалась летальность в 4%, а при резекции печени — в 10% случаев.

Эхинококкоз желчного пузыря

Эхинококкоз внепеченочных желчных путей, при котором паразитарные кисты локализуются в стенке или просвета гепатикохоледоха и желчного пузыря, встречается редко. В зависимости от характера поражения различают первичный и вторичный эхинококкоз внепеченочных желчных путей.

При первичном эхинококкозе, встречающемся всего в 0,13-0,48% случаев, кисты развиваются в стенке протоков или желчного пузыря из онкосфер, проникших туда с током крови. Возможен также лимфогенный путь проникновения онкосфер благодаря сообщению лимфатических сосудов печени и желчного пузыря.

При вторичном эхинококкозе паразит попадает в желчные пути из соседних органов, главным образом из печени, в результате вскрытия паразитарных кист в желчные протоки или желчный пузырь. В подобных случаях содержимое кисты, обычно дочерние кисты и обрывки оболочек, свободно плавают в просвете желчного пузыря или гепатикохоледоха в отличие от случаев первичного эхинококкоза, когда кисты интимно сращены со стенками последних. Перфорация эхинококковых кист печени в желчные ходы наблюдается в 8-10% случаев, причем эхинококкоз желчных протоков встречается в несколько раз чаще, чем эхинококкоз желчного пузыря.

Поступление содержимого кисты, нередко инфицированного, в желчные протоки может привести к закупорке последних, что в свою очередь сопровождается развитием обтурационной желтухи и септического холангита, являющихся крайне тяжелыми и опасными для жизни осложнениями.

Эхинококкоз желчного пузыря нередко протекает под видом хронического рецидивирующего, а иногда и острого холецистита. В более редких случаях он может быть принят за водянку пузыря, эмпиему или медленно растущую опухоль. В 10-12% случаев эхинококкоз желчного пузыря сочетается с желчнокаменной болезнью. Последняя может развиться и вторично на почве длительного хронического реактивного воспаления стенки желчного пузыря, соприкасающейся с паразитарной кистой. При прорыве инфицированной кисты в желчный пузырь может наблюдаться бурная клиническая картина с острыми болями в правом подреберье, ознобом, повышением температуры, тошнотой, рвотой, нередко крапивницей. Все это крайне затрудняет правильную диагностику. В большинстве случаев больных оперируют под другим диагнозом, что, правда, не является серьезной ошибкой, поскольку лечение эхинококкоза внепеченочных желчных путей может быть только хирургическим, причем во избежание осложнений по возможности более ранним.

Характер оперативного вмешательства может варьировать в каждом конкретном случае, но в целом зависит от локализации поражения, осложнений и общего состояния больного. Операция всегда должна быть направлена на удаление эхинококковой кисты и восстановление проходимости желчных протоков. При эхинококкозе желчного пузыря этим требованиям удовлетворяет холецистэктомия, а при поражении гепатикохоледоха — вскрытие и дренирование протоков. При вторичном поражении внепеченочных желчных путей необходимо вскрыть и опорожнить сообщающуюся с ними эхинококковую кисту. В ряде случаев этого бывает достаточно, чтобы осуществить дренирование всей желчной системы и таким образом добиться быстрого выздоровления. Необходимо помнить о возможности множественного поражения и особенно тщательно осмотреть печень, чтобы не оставить незамеченных кист.

Вторичный эхинококкоз желчных путей неблагоприятен с точки зрения прогноза, так как большинство таких больных оперируют уже при наличии тяжелых осложнений: септического ангиохолита, обтурационной желтухи, печеночной недостаточности, тяжелой интоксикации и пр. Это обусловливает высокую летальность после таких операций (25-47%) и частые послеоперационные осложнения — желчные и гнойные свищи, перитонит, сердечно-сосудистую недостаточность, пневмонию. Улучшение результатов операций возможно только при своевременных вмешательствах.

Бремя для здравоохранения и экономики

Кистозный и альвеолярный эхинококкоз представляют значительное бремя для здравоохранения и экономики. В любой момент времени число людей, страдающих этой болезнью, в мире может превышать один миллион человек. Многие из этих людей могут иметь тяжелые клинические синдромы, которые при отсутствии лечения могут представлять угрозу для жизни. Даже при лечении качество жизни людей часто ухудшается.

В отношении кистозного эхинококкоза коэффициент пост-операционной смертности хирургических пациентов составляет в среднем 2,2%, а в 6,5% случаев после операции наблюдаются рецидивы, требующие длительного восстановительного периода.

По оценкам созданной в 2015 г. Справочной группы ВОЗ по эпидемиологии бремени болезней пищевого происхождения (FERG), во всем мире эхинококкоз ежегодно выступает причиной 19 300 случаев смерти и порядка 871 000 потерянных лет жизни, скорректированных на инвалидность (ДАЛИ)1 .

Ежегодные затраты, обусловленные кистозным эхинококкозом и связанные с лечением пациентов и убытками в животноводческом производстве, оцениваются в 3 миллиарда долларов США.

Эпиднадзор, профилактика и борьба

Надежные данные эпиднадзора чрезвычайно важны для того, чтобы продемонстрировать бремя болезни и оценить прогресс и успехи, достигнутые программами по борьбе с эхинококкозом. Тем не менее, как и в отношении других забытых болезней, которые преимущественно поражают группы населения, недостаточно охваченные услугами и проживающие в отдаленных районах, наблюдается острая нехватка данных, которым потребуется уделять больше внимания, если планируется осуществлять программы по борьбе с этой болезнью и измерять их результаты.

Кистозный эхинококкоз/гидатидоз

Проводить эпиднадзор за кистозным эхинококкозом среди животных сложно, так как инфекция у домашнего скота и собак протекает бессимптомно. Кроме того, местные сообщества и ветеринарные службы не осознают всей важности эпиднадзора и не уделяют ему приоритетного внимания.

Кистозный эхинококкоз предотвратим, так как окончательными и промежуточными хозяевами паразита являются домашние виды животных. Установлено, что периодическая дегельминтизация собак празиквантелом (не менее четырех раз в год), более строго соблюдение гигиены при забое животных (включая надлежащую утилизацию инфицированных отходов) и проведение просветительских публичных кампаний способствует сокращению передачи (а в странах с высоким уровнем дохода — ее предупреждению) и снижению бремени болезни у людей.
Вакцинация овец рекомбинантным антигеном E. granulosus (EG95) открывает обнадеживающие перспективы для профилактики и борьбы. В настоящее время налажено коммерческое производство вакцины, которая зарегистрирована в Китае и Аргентине. В Аргентине в ходе испытания была доказана целесообразность вакцинации овец, а в Китае вакцина получила широкое распространение.

Испытания вакцины EG95, проведенные в небольших масштабах среди овец, продемонстрировали безопасность вакцины и ее высокую эффективность в защите овец от инфицирования E. granulosus.

Программа, комбинирующая вакцинацию овец, дегельминтизацию собак и выбраковку старых овец, может привести к ликвидации кистозного эхинококкоза среди людей менее чем через 10 лет.

Альвеолярный эхинококкоз

Проводить профилактику и борьбу с альвеолярным эхинококкозом сложнее, так как цикл охватывает дикие виды животных как в качестве окончательных, так и в качестве промежуточных хозяев. Регулярная дегельминтизация домашних плотоядных животных, имеющих доступ к диким грызунам, может способствовать снижению риска инфицирования людей.

Отлов лисиц и бродячих собак необходим, но крайне неэффективен. Исследования, проведенные в Европе и Японии, показали, что дегельминтизация диких и бездомных хозяев с помощью антигельминтных приманок способствует значительному снижению распространенности альвеолярного эхинококкоза. Однако устойчивость и эффективность таких компаний с точки зрения соотношения затрат и преимуществ неоднозначны.

Ответные меры ВОЗ и деятельность в странах

ВОЗ помогает странам разрабатывать и осуществлять пилотные проекты, направленные на утверждение к 2020 г. эффективных стратегий борьбы с кистозным эхинококкозом. Работа ВОЗ с ветеринарными структурами и органами, ответственными за безопасность пищевых продуктов, а также с другими секторами имеет решающее значение для достижения в долговременной перспективе результатов в области уменьшения бремени болезни и защиты продовольственной производственно-сбытовой цепи.

Неофициальная рабочая группа ВОЗ по эхинококкозу (ВОЗ-НРГЭ) продолжает выявлять приоритеты в целях разработки рекомендаций по выявлению и клиническому ведению кистозного эхинококкоза на основе оптимизированного выявления и ведения случаев заболевания. Кроме того, деятельность группы включает в себя содействие сбору и картированию эпидемиологических данных.

В Марокко осуществляется проект, ориентированный на децентрализацию диагностических и терапевтических технологий и продвижение стратегии ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, респирация) в сельских и гиперэндемичных районах. В качестве дополнения, акцент в работе следует делать на профилактику среди животных и в секторе безопасности пищевых продуктов.

Монголия признала эхинококкоз в качестве проблемы общественного здравоохранения, и по просьбе Министерства здравоохранения в 2013 г. ВОЗ провела предварительный анализ ситуации. Анализ показал, что для установления истинного бремени болезни необходимо проведение ранней диагностики и создание базовой системы эпиднадзора, охватывающей людей и животных. Из-за отсутствия существенных инвестиций в борьбу с эхинококкозом дальнейшего развития эта программа не получила. В 2018 г. в Монголии было созвано междисциплинарное совещание заинтересованных сторон, желающих приступить к разработке национального плана действий по борьбе с эхинококкозом.

Китай включает профилактику и лечение эхинококкоза и борьбу с этой болезнью в свои планы экономического развития для привлечения повышенного внимания к этой значительной проблеме в стране, особенно в районах Тибетского нагорья, а также в среднеазиатских районах.

(1) Один ДАЛИ (год жизни, скорректированный на инвалидность) можно рассматривать как один потерянный год «здоровой» жизни. Общую сумму ДАЛИ среди населения, или бремя болезней, можно использовать для измерения разрыва между текущим состоянием здоровья и идеальной ситуацией в области здоровья, при которой все люди живут до старости, не имея болезней и инвалидности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *