Диафрагмальная грыжа

Это история о Леше и Ване, близнецах, один из которых родился с ДГ.

В 12 недель беременности на первом узи мы узнали о том, что у нас будет монохориальная диамниотическая двойня (в одной «квартире» в разных «комнатах»). Радости не было предела. Доктор почему-то пригласил подойти на 16 неделе вместо положенной 20-й. И вот на 16 неделе на узи увидели, что у одного из мальчиков левосторонняя диафрагмальная грыжа с вхождением селезенки, петель кишечника, верхней доли печени, желудка, средостение резко смещено вправо, левое легкое поджато вверх. Доктор узи просил не отчаиваться и направил на областной консилиум. Перед областным консилиумом провели еще раз узи, всё подтвердили, сильно напугали и много страшного наговорили. На самом консилиуме нас направили на фетоцид одного плода лазером. Быстро было проведено обследование, буквально за два дня и назначена дата операции (12 июня). На наше невезение 12 июня в среду в Москве на консилиум не принимали, т.к. праздничный день, а 19 июня уже поджимали сроки для проведения такой процедуры для двойни.

Дома, начитались страшных статей, о том, как велики риски и безнадежны случаи при раннем определении порока и таком большом вхождении органов. Единственным лучом света в море этой информации — был форум «Диафрагмальная грыжа» на Бэбиблог.

12 июня я собрала вещи и пошла госпитализироваться.Сидя в приемном покое больницы, сердце ныло от тоски и страха, в голове стучала мысль: «Ну как же не попробовать, а вдруг получится?» и… тут доктор позвала проходить в приемный покой, на этом месте я резко встала и поняла, что ни на какой «фетоцид» я не пойду — нет и всё! Если я не дам шанс ребенку, то кто? Вышла на улицу и почувствовала невероятную легкость, с сердца как будто камень упал. Дома заказала билеты в Москву и позвонила для записи в центр Кулакова Набережному Ю.И. на 19 июня.

На первом консилиуме в Кулакова нас с близнецами госпитализировали, провели раздельный амиоцентез для определения генетического статуса малышей. Через три недели нам сообщили, что с точки зрения генетики нарушений нет, также установлена дисплазия соединительной ткани умеренная.

Затем был второй консилиум в Кулакова, где провели узи сердца, легких. Сказали, что показатель легкого на грани нижнего, но для операции проходим. Пригласили на третий консилиум уже непосредственно на 29-й неделе.

Мы собрали чемоданы, деньги и поехали, готовые жить, рожать и оперироваться в Москве. Но… увы… не случилось…На третьем консилиуме по результатам узи левое легкое совсем не увеличилось, нам отказали в квоте и операции, с формулировкой: «прогноз для жизни первого плода сомнительный, в интересах второго плода рекомендовано родоразрешение по месту жительства». Состояние в тот момент сложно описать. Грусть, слезы.

По приезду домой, мы вновь попали на консилиум, где нам прописали госпитализацию на роды в 37 недель. В 35 недель наш замечательный узист Шумаков С.Ю. увидел у малыша с ДГ часть левого легкого, что пряталось за сердечком, тем самым показатели от ниже низкого стали просто низкими :). «Давай держать кулачки за лялика!» Опущу подробности последних недель беременности 🙂

31 октября (38 недель) на свет путем КС появились мои замечательные близнецы. Операцию вели лучшие из возможных специалисты. Две реаним. бригады, УЗИ были сразу в родзале. Первым шел Леха (парень с ДГ) и он вдруг закричал!!! Доктор даже спросил: «Это точно тот мальчик?» Затем родился Ванюша. Детей сразу забрали реаниматологи. Прозвучало: «Одного легкого совсем нет.» Я видела, что Леху интубировали прямо в родзале, Ваня Слава Богу здоров.

Затем были долгие часы ожидания новостей из реанимации. К вечеру пришла доктор и сообщила, что удалось переложить Леху из кувеза в кувез. Первая победа! На вторые сутки нас с Ваней перевели в обычную палату. Леха тем временем упорно сражался за жизнь. Нас с мужем пустили поздороваться с сыном. Из реанимации поступили новости, что будут пробовать перевезти в хирургический корпус для проведения срочной операции. КТ подтвердило вхождение петель кишечника, верхней доли печени, селезенки. Сердце сжато вправо. Левого легкого почти нет. 2 ноября Базалий Виктор Николаевич провел операцию на ДГ. Оказалось, что грыжа ложная, т.е. диафрагмы не было, установили протезирующий материал, как выразился затем хирург «свиную шкурку пришили вместо диафрагмы». Затем 21 день ИВЛ, снятие с ИВЛ — успешно, но питание только по вене, все попытки запустить кишечник и желудок тщетны, моторики не было совсем. 30 ноября Бабошко Павел Григорьевич провел операцию, выяснилось, что у Леши еще и синдром Ледда. Устранили тяжи кишечника. Неделя, две… кишечник и желудок не запускаются. Ждем. Попыток 7 начать питание, никак. Переливание крови, питание по вене, даже стому установить нельзя было. Только ждать и молиться. Лечащий доктор на мои слезоточивые вопросы упорно говорил: «Не знаю, почему не запускается. Нужно будем и 10, и 20 раз пробовать запускать. Надеемся. Мы не меньше вас хотим, чтобы все получилось.»

И вот 5 января появились долгожданные хорошие новости — 1 мл прошел, 2 мл…4 мл. После новогодних праздников нас перевели из реанимации в обычное отделение. Там еще 2 месяца и вот 25 февраля мы были дома с братиками (есть еще старший Саша, 4 года).

Сейчас Лехе и Ване по 9 месяцев. Всё идет своим чередом, с апреля постоянно занимаемся с тренером, массаж, гимнастика, плавание с нырянием. Пока разницу между парнями, конечно, видно. Но надо ли сравнивать? Конечно, нет. Леша — борец, сильный человек и наш победитель.

Низкий поклон Докторам! Большое спасибо сообществу, клюковка и каждому, кто поделился своей историей. Это вселяет надежду и веру. Спасибо, Яна Yana за поддержку и ответы на мои многочисленные вопросы в личке.

В реанимации мы лежали в одной палате с Мишей Малыгиным, нашим братиком по несчастью. У Мишы совершенно замечательные мама и бабушка Света Малыгина. Спасибо вам, Настя и Светлана за открытость и всё-всё-всё.

Очень хочу, чтобы все дети были здоровы и счастливы!

Торакальная хирургия — операции на органах грудной клетки.

Торакальная хирургия подразумевает оперативные вмешательства на лёгких, органах и структурах средостения, плевре и грудной стенке.

Кроме того данная медицинская дисциплина занимается как профилактикой, так и диагностикой различных торакальных заболеваний, а также послеоперационным лечением данной группы пациентов.

Название «торакальная хирургия» возникло от латинского термина THORAX (грудь, грудная клетка). Медицинский термин для обозначения грудной клетки и, соответствующих ей, органов и структур.

Основными направлениями торакальной хирургии являются следующие заболевания и патологические состояния.

  • Хирургия легких («хирургическая пульмонология»).

Операции по поводу злокачественных и доброкачественных опухолей легких (Опухолей как первичных таки и метастатического поражения).

Операции по поводу кист легких, буллезной эмфиземы, врожденных пороков развития.

  • Хирургия средостения.

Операции по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей средостения, кист средостения и собственно перикарда, патологии тимуса (вилочковой железы).

Операции на пищеводе по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей, стриктур и дивертикулов.

  • Хирургия грудной стенки.

Операции по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей грудной стенки (плевры, реберного каркаса, мягких тканей).

  • Хирургия диафрагмы.

Операции по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей диафрагмы.

Операции по поводу повреждений диафрагмы; грыжи «слабых мест»; грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Релаксация диафрагмы. Опухоли и кисты диафрагмы.

Торакальный центр ГБУЗ «Камчатский краевой онкологический диспансер», находящийся на базе 2 отделения, является подразделением клиники, призванным решать проблемы диагностики и лечения пациентов с заболеваниями органов грудной полости. В отделении работают ведущие торакальные хирурги камчатского края, представляющие особую формацию врачей — ученых-практиков, владеющих как классическими российскими методиками, так и новейшими достижениями мировой медицины грудной клетки.

Современная торакальная хирургия — это широкое использование малотравматичных методов оперирования (видеоторакоскопия и видеоассистированные операции); комплексное лечение сочетанной патологии легких и других смежных органов; применение реконструктивных операций на бронхах при злокачественных опухолях, позволяющих сохранить больному часть легкого, и многое другое.

Используя признанный высочайший уровень организации лечебного процесса в краевом онкологическом диспансере, его оборудование и инфраструктуру, отделение торакальной хирургии проводит диагностику и хирургическое лечение заболеваний легких, средостения, трахеи, перикарда, диафрагмы и грудной стенки.

Онкологическим пациентам предоставляются самая современная торакальная хирургия. Фрагменты всех удаленных опухолей и биоптатов подвергаются иммуногистохимическому исследованию с определение чувствительности опухоли к химиотерапии. Врачи центра готовы вместе с пациентами разработать индивидуальный план лечения, определить показания и возможность проведения адекватной химиотерапии и лучевой терапии.

Сотрудники отделения и сестринский персонал делают все возможное, чтобы пациент почувствовал наименьший дискомфорт в процессе лечения. Операционные оборудованы самой современной аппаратурой для проведения анестезиологического пособия и выполнения высокотехнологичных операций.

Перечень заболеваний, при которых выполняются операции в отделении торакальной хирургии ГБУЗ «Камчатский краевой онкологический диспансер»

  • Рак легкого.
  • Доброкачественные опухоли и параонкологические образования легких.
  • Новообразования средостения
  • Заболевания вилочковой железы и ассоциированные с ними миастения и другие паратимические синдромы
  • Гипергидроз ладоней и подмышек, нарушение кровообращения в сосудах верхних конечностей (облитерируеющий эндартериит, синдром Рейно), другие вмешательства на грудном симпатическом стволе
  • Буллезная эмфизема легких и спонтанный пневмоторакс
  • Констриктивный и экссудативный перикардит
  • Диагностические операции при плевритах неустановленной природы, лимфоаденопатии средостения, диссеминированных заболеваниях легких
  • Стенозы трахеи рубцового и опухолевого происхождения
  • Опухоли и деформации грудной стенки
  • Диафрагмальные грыжи, релаксации и параличи диафрагмы.

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ.

Методические рекомендации для студентов, клинических интернов и ординаторов. — Краснодар: Изд-во КГМА, 2004. — 18 с.

Представлены сведения по классификации, этиопатогенезу, клинике и диагностике различных видов диафрагмальных грыж. Подробно описаны методы хирургического лечения этой неоднородной патологии.

Методические рекомендации составлены в соответствии с учебной программой по курсу хирургических болезней и предназначены для студентов 4-6 курсов, интернов-хирургов и клинических ординаторов.

ВВЕДЕНИЕ

Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение брюшных органов в грудную полость через естественное или патологическое отверстие в диафрагме.

Первое описание диафрагмальной грыжи сделал еще Амбруаз Паре (1579), однако долгое время это заболевание считалось редкой патологией. Лишь с широким внедрением рентгенологических методов исследования и повышением диагностических возможностей выяснилось, что эта патология является одной из самых распространенных среди гастроэнтерологических заболеваний. По данным многих исследователей, одна из разновидностей диафрагмальных грыж грыжа пищеводного отверстия — конкурирует по своей частоте с такими распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.

Классификация. Диафрагмальные грыжи представляют собой неоднородную патологию. Различные ее виды существенно отличаются друг от друга по происхождению, клиническим проявлениям, течению и прогнозу.

По происхождению диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические.

В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка их подразделяют на грыжи истинные и ложные.

Среди нетравматических грыж выделяют следующие разновидности (Б.В. Петровский, 1966):

• Ложные врожденные грыжи.

• Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

• Истинные грыжи атипичной локализации.

• Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Ложные врожденные грыжи являются пороком развития — следствием незаращения существующих в эмбриональном периоде сооб­ щений между грудной и, брюшной полостями. Это патология грудного возраста, требующая оперативного вмешательства, как правило, по жизненным показаниям из-за резко выраженных кардиореспираторных нарушений.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы. Местом возникновения этих грыж являются известные из анатомии «слабые пространства» диафрагмы — щели Ларрея-Морганьи и Бохдалека. Грыжи, образующиеся в зоне щели Ларрея, называются ретрокостостернальными, в зоне щели Бохдалека — люмбокостальными. Кроме того, грыжи нередко возникают и в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы. Эти грыжи, расположенные непосредственно за грудиной, называются ретростернальными (рис. 1).

Рис. 1. Вид диафрагмы со стороны брюшной полости, 1 — мышечная часть диафрагмы; 2 — сухожильная часть диафрагмы;

3 — нижняя полая вена; 4 — пищевод; 5 — аорта;

6 — грудинореберный треугольник (щель Ларрея);

7 — пояснично-реберныи треугольник (щель Богдалека)

Истинные грыжи атипичной локализации. Эти грыжи встречаются крайне редко. По своей форме они могут быть похожи на ограниченную релаксацию диафрагмы. В этих случаях обязательна тщательная дифференциальная диагностика, поскольку грыжи в отличие от релаксации имеют ворота и могут ущемляться.

Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

В эту группу входят грыжи пищеводного отверстия и других естественных отверстий диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены и аорты). Наиболее распространены из них грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По своим анатомическим и клиническим особенностям, принципам лечения они занимают особое место (см. ниже раздел «Грыжи пищеводного отверстия»). Другие грыжи естественных отверстий диафрагмы встречаются крайне редко и практического значения не имеют.

Этиология и патогенез. Этиологические и патогенетические факторы, приводящие к образованию диафрагмальных грыж, доволь но многочисленны. Как и при других грыжах брюшной стенки, их можно разделить на две группы: предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся: врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани; травматические повреждения диафрагмы; инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата и др.

Производящими (реализующими) факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильный прием пищи).

Клиническая картина. Клинические симптомы диафрагмальных грыж обусловлены перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону. В соответствии с этим все клинические проявления могут быть условно разделены на две группы: желудочно-кишечные и легочно- сердечные. Чаще всего наблюдаются их различные сочетания.

Больные жалуются на боли в эпигастрии, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после приема пищи, особенно обильной. Натощак, как правило, этих явлений не наблюдается. Сравнительно часто после еды возникает рвота, приносящая облегчение. Характерными симптомами являются ощущаемые больными звуки «бульканья и урчания» в грудной клетке, а также резкое усиление одышки после еды при принятии больным горизонтального положения тела.

Диагноз. Заподозрить диафрагмальную грыжу у больного, наряду с перечисленными выше жалобами, позволяют и некоторые физикальные данные: 1) уменьшение подвижности грудной клетки на стороне поражения со сглаживанием межреберных промежутков; 2) западение живота (при больших грыжах); 3) определение притупления или тимпанита над грудной клеткой с меняющейся интенсивностью; 4) выслушивание при аускультации грудной клетки перистальтики кишечника или шума плеска; 5) определение смещения сердечной тупости и средостения в здоровую сторону.

Окончательный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании больного. Рентгенологическая картина зависит от характера и объема, переместившихся в грудную клетку брюшных органов. При смещении желудка на обзорных рентгенограммах мож но видеть газовый пузырь с уровнем жидкости в левой плевральной полости. При выпадении петель тонкой кишки определяются отдельные участки просветления и затемнения на фоне легочного поля, изменчивые по величине и форме. Нахождение в грыже печени или селезенки сопровождается затемнением соответствующих легочных полей.

Для уточнения диагноза обычно используется и рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Это исследование позволяет определить на контрастированных органах втяжение или вдавление соответственно месту их прохождения через дефект в диафрагме («симптом обтекания», или «симптом грыжевых ворот»). В редких случаях, при затруднении дифференциальной диагностики грыжи и релаксации диафрагмы, прибегают к наложению диагностического пневмоперитонеума, позволяющего более четко видеть контуры диафрагмы и ее дефекты.

Дифференциальный диагноз диафрагмальной грыжи следует проводить с релаксацией диафрагмы (см. раздел ниже), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью и холециститом.

Осложнения. Как и при других грыжах живота грозным осложнением диафрагмальной грыжи является ее ущемление. Причиной его развития может явиться любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, кашель, переедание). Ущемляться могут все виды диафрагмальных грыж за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Клиническая картина ущемления довольно характерна. Внезапно возникают боли в эпигастральной области и в левой половине груди. Боли настолько сильные, что больной мечется, не находит себе места. Развивается клиника, соответствующая синдрому острой кишечной непроходимости: боли, рвота, задержка стула и газов. Чем выше уровень ущемления, тем более бурно развивается клиническая картина, нарастают явления интоксикации и обезвоживания.

Для своевременной диагностики этого опасного для жизни больного осложнения следует срочно выполнить электрокардиографию, многоосевую рентгеноскопию грудной и брюшной полостей. При необходимости применяются рентгеноконтрастные и эндоскопические методы исследования.

Дифференциальную диагностику ущемленной диафрагмальной грыжи наиболее часто приходится проводить с инфарктом миокарда, острым деструктивным панкреатитом, тромбоэмболией мезентериальных сосудов, странгуляционной кишечной непроходимостью.

Лечение. Установленный диагноз диафрагмальной грыжи является показанием к оперативному лечению (исключением являются скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Операция может быть произведена трансторакальным и абдоминальным путем. При парастернальных грыжах лучшим доступом является срединная лапаротомия; при правосторонней локализации грыжи операцию производят торакальным доступом справа в 4-м межреберье; при левосторонних грыжах применяются как трансторакальный доступ (в 7-м межреберье слева), так и абдоминальный.

Сущность самой операции заключается в осторожном низведении перемещенных органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме отдельными узловыми швами с созданием дупликатуры. При больших размерах грыжевых ворот дефект в диафрагме закрывается с помощью аллопластических материалов.

При ущемлении диафрагмальной грыжи оперативное вмешательство носит неотложный характер. Операция при этом проводится трансторакальным доступом.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в структуре заболеваний органов пищеварения занимают 3-е место по частоте после язвенной и желчнокаменной болезней. Столь широкая распространенность обусловливает клиническую значимость этой патологии.

Классификация. Различают два основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: 1) скользящие (аксиальные); 2) параэзофагеальные (околопищеводные).

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эти грыжи являются самым частым типом (около 95%) хиатальных грыж. Свое название они получили по механизму развития: кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещаясь в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие, прини мает участие в образовании грыжевого мешка. Поскольку смещение грыжевого содержимого при этом происходит вдоль оси пищевода, эти грыжи называют также аксиальными.

Образование этого вида грыж связано с некоторыми анатомо-физиологическими особенностями пищеводно-желудочного соустья. Слияние пищевода с желудком происходит ниже диафрагмы под острым углом (угол Гисса), на вершине которого в просвет желудка вда­ ется складка слизистой оболочки, выполняющая роль кардиального клапана (клапан Губарева). Этот клапан в содружестве с циркулярным кардиальным жомом создает препятствие регургитации содержимого желудка (рис. 2). При формировании аксиальной грыжи угол между дном желудка и пищеводом сглаживается. Это, в свою очередь, ведет к уменьшению или исчезновению клапана Губарева и, следовательно, к нарушению клапанного механизма закрытия кардии с неизбежным возникновением желудочно-пищеводного рефлюкса.

Рис. 2. Расположение пищевода, диафрагмы и желудка в норме: 1 — угол Гиса, 2 — клапан Губарева

Скользящие грыжи характеризуются еще одной особенностью: они могут быть фиксированными и нефиксированными. В последнем случае грыжа самостоятельно вправляется при вертикальном поло жении больного. Фиксация грыжи сопряжена с укорочением пищево­ да, что имеет важное значение с точки зрения хирургического лечения. Укорочение пищевода подразделяется на две степени: при укорочении I степени кардия фиксирована над диафрагмой не выше, чем на 4 см; более высокая фиксация кардии свидетельствует о II степени укорочения пищевода.

А.

Рис. 3. Схема различных видов грыж

пищеводного отверстия диафрагмы.

А — скользящие грыжи: 1 — кардиальная, 2 — кардиофундальная,

3 — субтотальная желудочная, 4 — тотальная желудочная;

Б — параэзофагеальные грыжи: 1 — фундальная, 2 — антральная,

3 — кишечная, 4 — сальниковая.

Этиология и патогенез. Скользящие грыжи пищеводного отверстия бывают врожденными и приобретенными. Врожденные грыжи связаны с врожденными дефектами формирования пищеводного отверстия диафрагмы и проявляются в детском возрасте.

В происхождении приобретенных хиатальных грыж предрасполагающими факторами являются расширение пищеводного отверстия и ослабление связи пищевода с диафрагмой. Разрешающим фактором является повышение внутрибрюшного давления.

В патогенезе этих грыж основную роль играют два фактора: пульсионный и тракционный. К первому фактору относятся врожденная и приобретенная слабость соединительной ткани, инволютивные изменения тканей, повышение внутрибрюшного давления; ко второму — тракции кардиального отдела желудка в грудную полость, обусловленные сильными продольными сокращениями пищевода при эзофагоспазме. Причиной подобного систематического эзофагоспазма, очевидно, являются патологические ваговагальные рефлексы, возникающие при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Этим объясняется частое сочетание скользящих хиатальных грыж с язвенной болезнью и хроническим холециститом (около 15- 20%).

Клиническая картина. Клинические проявления скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены расстрой­ ством клапанной функции кардии и возникающим в этой связи желудочно-пищеводным рефлюксом. Характерными симптомами заболевания являются боли, изжога, срыгивания, отрыжка воздухом и дисфагия.

Основная локализация болей — эпигастрий, мечевидный отросток и загрудинная область. Боли могут быть различной интенсивности, но, как правило, они усиливаются после еды, в положении лежа и при физической нагрузке. Боли при этих грыжах нередко иррадиируют в спину, в левое плечо и руку, как при стенокардии, что может быть причиной диагностических ошибок.

Как и боли, изжога появляется после еды, а также при перемещениях тела, способствующих желудочно-пищеводному рефлюксу. Боли и изжога ослабевают при переходе больного в вертикальное положение, при ходьбе, после приема соды, молока.

Дисфагия при этом заболевании отличается непостоянством. Она проявляется в основном при обострении эзофагита и имеет доброкачественный характер на протяжении многих лет.

Кроме указанных характерных признаков заболевания могут наблюдаться и такие симптомы, как рвота и тошнота, икота, повышенное слюноотделение, горечь во рту, охриплость голоса и др.

Осложнения. Скользящие грыжи пищеводного отверстия чаще всего осложняются рефлюкс-эзофагитом, который рассматривается и как проявление этих грыж, и как осложнение (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

К другим осложнениям этого заболевания относятся: пептические язвы пищевода, стриктуры пищевода, кровотечения из пищевода или грыжевой части желудка, рубцово-воспалительное укорочение пищевода, пищевод Баррета (замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным однослойный цилиндрическим эпителием желудка или тонкой кишки). Пищевод Баррета является предраковый заболеванием.

Диагноз. Диагностика скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы базируется на анамнестических, клинических, рентгено логических и эндоскопических данных. Решающее значение в установлении точного диагноза принадлежит рентгенологическому исследованию. Применяют обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка в различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном, на боку, в положении Тренделенбурга. К прямым рентгенологическим признакам скользящей хиатальной грыжи относятся признаки, свидетельствующие о смещении в средостение того или иного отдела желудка. К косвенным признакам относятся: отсутствие или изменение формы и величины газового пузыря желудка; выпрямленность эзофагокардиального угла (угла Гиса) с высоким впадением пищевода в желудок; симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса; антиперистальтические движения пищевода («танец глотка»).

Информативным диагностическим методом является и эндоскопическое исследование (эзофагогастроскопия). Эндоскопическими признаками скользящей грыжи пищеводного отверстия являются: отсутствие смыкания стенок пищевода на уровне диафрагмального сужения («зияние кардии»); расположение кардии выше диафрагмы (укорочение пищевода); наличие желудочно-пищеводного рефлюкса; наличие очагов эктопии эпителия. Наряду с этим, эндоскопическое исследование позволяет оценить тяжесть рефлюкс-эзофагита, выявить деструктивные изменения слизистой оболочки, исключить малигнизацию.

Для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса и степени декомпенсации эзофагокардиального жома могут быть использованы такие дополнительные методы исследования, как эзофагоманометрия, внутрипищеводная рН-метрия, сцинтиграфия пищевода.

Дифференциальную диагностику скользящих грыж пищеводного отверстия проводят с другими видами диафрагмальных грыж, с рубцовой стриктурой пищевода, раком пищевода, синдромом портальной гипертензии, язвенной и желчнокаменной болезнями, стенокардией.

Лечение. Установление диагноза скользящей грыжи пищеводного отверстия само по себе не является основанием для хирургического лечения. Это связано с двумя обстоятельствами: 1) скользящие грыжи, в отличие от других видов диафрагмальных грыж, не ущемляются; 2) в большинстве случаев они могут довольно успешно лечиться консервативными методами.

Основными направлениями консервативной тера­ пии этой патологии являются:

• меры по предотвращению желудочно-пищеводного рефлюкса;

• подавление кислотно-пептического фактора желудочного сока;

• устранение нарушений моторики пищевода и желудка;

• лечение рефлюкс-эзофагита.

Важным условием лечения является соблюдение больными общего и диетического режима. Им противопоказаны тяжелая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрющное давление. Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Показана механически и химически щадящая диета, дробное (5-6 раз в день) питание. Последний раз больной должен принимать пищу за 3-4 ч. до сна. Противопоказано курение, злоупотребление алкоголем, кофе (они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера).

Оперативное лечение рекомендуется в следующих случаях: 1)при отсутствии эффекта от консервативной терапии у больных с резко выраженными симптомами заболевания; 2) при тяжелом рефлюкс-эзофагите, сопровождающемся кровотечением, анемией, язвенным эзофагитом; 3) при пептической стриктуре пищевода; 4) при гигантской (субтотальной и тотальной) желудочной грыже; 5) при сочетании скользящей хиатальной грыжи с другими заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта, требующими хирургического лечения (холелитиаз, язвенная болезнь и др.).

Рис. 4. Схема операции фундопликации по Ниссену: А — из дна желудка вокруг пищевода образуется манжетка; Б — окончательный вид операции, восстановлен угол Гиса.

По данным литературы, хирургическому лечению подвергается около 10-20% больных с этой патологией. Что касается сущности оперативных вмешательств, применяющихся для устранения скользящих грыж, то они направлены прежде всего на восстановление замыкательной функции кардиального отдела желудка и закрытие грыжевого дефекта. Наиболее удачным вариантом решения этой задачи считается операция фундопликации по Ниссену: создание из дна желудка манжеты на 360° вокруг кардиального отдела пищевода и фиксация ее к ушитым ножкам диафрагмы (рис. 4). Эта операция может выполняться и лапароскопическим способом.

Параэзофагальные грыжи.

Эти грыжи встречаются гораздо реже скользящих (около 5% всех случаев грыж пищеводного отверстия диафрагмы). Характеризуются они фиксацией кардии в нормальном положении, в то время как через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение выходят дно желудка, а иногда и весь желудок. Кроме желудка содержимым грыжевого мешка могут быть тонкая и толстая кишка, сальник, селезенка.

Параэзофагеальные грыжи в отличие от скользящих (аксиальных) могут ущемляться.

Клиническая картина параэзофагеальных грыж зависит от характера содержимого и степени смещения органов грудной полости. Поскольку в плевральную полость чаще всего смещается желудок, то возникающий симптомокомплекс во многом аналогичен тому, который характерен и для скользящих грыж (боли в эпигастральной области и за грудиной, появляющиеся после еды, отрыжка, дисфагия). Однако желудочно-пищеводного рефлюкса не бывает, так как механизм замыкания кардии при этой разновидности грыж не нарушен.

Диагноз. Ведущая роль в диагностике параэзофагеальных грыж принадлежит рентгенологическому обследованию. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки часто удается обнаружить внутригрудное расположение газового пузыря желудка. Контрастным исследованием уточняется расположение кардии по отношению к диафрагме, определяется содержимое грыжевого мешка (желудок, петли кишки).

Эзофагогастроскопия применяется для исключения других заболеваний пищевода и желудка.

Лечение. Ввиду склонности к увеличению размеров грыжи и реальной угрозы ущемления параэзофагеальные грыжи подлежат опе­ ративному лечению. Операция заключается в ушивании грыжевых ворот. При больших грыжах и наличии признаков недостаточности кардии выполняют, кроме того, антирефлюксную операцию — фундопликацию по Ниссену.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ И ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Повреждения диафрагмы.

Различают закрытые и открытые повреждения диафрагмы. Закрытые повреждения (разрывы диафрагмы) являются, как правило, следствием падения с высоты или сдавления живота при автодорожных и иных травмах. Открытые же повреждения диафрагмы являются обязательным компонентом торакоабдоминальных ранений. В изолированном виде повреждения диафрагмы встречаются очень редко, в большинстве случаев они сочетаются с повреждениями органов грудной и брюшной полостей.

Клиническая картина повреждений диафрагмы в связи с сочетанным характером травмы складывается чаще всего из двух синдромов — торакального и абдоминального. Пострадавшие жалуются на боли в животе и груди, затруднение дыхания, одышку, кровохарканье. Могут отмечаться цианоз, подкожная эмфизема, защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки, положительные признаки раздражения брюшины. При перемещении в плевральную полость петли кишечника над грудной клеткой выслушиваются шумы на фоне резко ослабленного дыхания.

Диагностика повреждений диафрагмы в остром периоде базируется на клинических и рентгенологических данных. О возможности повреждения диафрагмы необходимо помнить при ножевых ранениях в нижних межреберьях и подреберной области.

Лечение только оперативное, проводится по неотложным показаниям. Операция заключается в устранении смещения органов брюшной полости и ушивании травматического дефекта диафрагмы. В связи с тем, что органы брюшной полости при торакоабдоминальных ранениях повреждаются значительно чаще, чем грудной, операцию целесообразнее проводить абдоминальным доступом. Торакотомия показана лишь при интенсивном внутриплевральном кровотечении и признаках повреждения органов средостения.

Травматические диафрагмальные грыжи.

Нераспознанное в остром периоде травмы повреждение диафрагмы приводит в после­ дующем к формированию хронической диафрагмальной грыжи. Чаще всего, она развивается слева, так как расположенная под правым куполом диафрагмы печень препятствует формированию грыжи в этой области. Грыжевые ворота при травматических грыжах диафрагмы могут быть самой различной локализации и размеров, что зависит от характера механического повреждения. Как правило, это ложные грыжи. Содержимым грыжевого выпячивания, как и при грыжах нетравматического происхождения, могут быть петли тол­ стой и тонкой кишок, сальник и желудок (рис. 5-а).

Рис. 5. Диафрагмалъная грыжа травматического происхождения (а); релаксация диафрагмы (б).

Клиническая картина. Характер клинических проявлений зависит от того, какой орган переместился в плевральную полость. Наиболее частые симптомы: боли в животе и груди, усиление болей после еды, рвота, одышка. Из физикальных признаков часто обнаруживаются ослабление или отсутствие дыхательных шумов в левой половине грудной клетки, смещение сердечной тупости вправо, урчание и шум плеска в груди. Диагноз базируется, как и при других грыжах диафрагмы, на рентгенологических данных. Важное значение имеют тщательное изучение анамнеза и осмотр тела с целью обнаружения рубцов от бывших повреждений.

Лечение травматических диафрагмальных грыж в связи с опасностью ущемления только хирургическое. Операция производится чаще из торакального доступа в седьмом межреберье слева и заключается в восстановлении целостности диафрагмы.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Под релаксацией диафрагмы подразумевают резкое истончение и отсутствие мышц в целом куполе диафрагмы или в каком-либо участке ее. Этот участок или весь купол диафрагмы смещается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Линия прикрепления диафрагмы при этом остается на обычном месте. Поскольку перемещение органов в грудную полость происходит по типу пролабирования через истонченный купол диафрагмы, а не через грыжевые ворота, то ущемление при этой патологии невозможно (рис. 5-6).

Классификация. Релаксация диафрагмы может быть врожденной и приобретенной. По величине поражения различают полную (тотальную) релаксацию и частичную (ограниченную).

Этиология и патогенез. Причиной врожденной релаксации яв­ляется недоразвитие или полная аплазия мышц диафрагмы. Приобретенная релаксация развивается чаще всего в результате повреждения диафрагмального нерва с последующими иннервационнотрофическими и дегенеративными изменениями ее мышечной части.

Клиническая картина. При небольших степенях релаксации больные жалоб не предъявляют, и имеющаяся патология обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании по какому- либо другому поводу. При высоком стоянии купола диафрагмы клинические симптомы у больных такие же, как при диафрагмальных грыжах: боли и чувство тяжести в эпигастрии после еды, ощущение стеснения в груди, боли в области сердца, одышка при физических усилиях. Выраженность этих клинических проявлений определяется степенью компрессии легкого и смещения органов средостения.

Диагноз. Решающее значение в распознавании заболевания придается рентгенологическому исследованию. При релаксации, в отличие от грыжи, удается наблюдать непрерывную линию диафрагмы. В диагностически затруднительных случаях выявить релаксацию помогает наложение пневмоперитонеума. При этом воздух отодвигает диафрагму от подлежащих органов и позволяет изучить ее изолированно.

Дифференциальный диагноз релаксации диафрагмы проводится в основном с диафрагмальными грыжами. Ограниченные формы заболевания правосторонней локализации необходимо дифференцировать с опухолями и кистами печени, легкого, перикарда.

Лечение. При релаксации диафрагмы, сопровождающейся нару­шениями со стороны легочно-сердечной и пищеварительной систем, показано хирургическое лечение. Операция состоит в низведении брюшных органов и укреплении левого купола диафрагмы путем ауто- или аллопластических методов.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

• Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.И. и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы // Хирургия. — 2000. — №7. — С. 28-33.

• Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. — М., 1978.

• Герке А.А., Липко А.А., Ванцян Э.Н., Давали Л.Г. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. — М., 1974.

• Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаева Н.О. Хирургия диафрагмы.-М., 1966.

• Уткин В.В., Апинис В.И. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.-Рига, 1976.

• Хирургические болезни. Учебник / Под ред. М.И. Кузина. — Изд. 3-е. — М., 2002.

Симптомы диафрагмальной грыжи

Клинические проявления грыжи диафрагмы зависят, в основном, от величины дефекта. Большие врожденные грыжи могут привести к тому, что желудок новорожденного и часть тонкого кишечника располагаются в грудной клетке, вызывая серьезные нарушения дыхания и гемодинамики. В зрелом возрасте основными жалобами пациентов с диафрагмальной грыжей являются:

  • Боли в грудной клетке, возникающие периодически и, как правило, связанные с приемом пищи. Нередко требуется дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца, заболеваниями легких и средостения;
  • Нарушения дыхания, а также признаки хронической кислородной недостаточности. Нередко наблюдается коллапс и ателектаз одного из легких, вызванные давлением извне;
  • Симптомы сердечной недостаточности. Нарушение соотношения органов средостения приводит к смещению сердца и магистральных сосудов, нередко приводящее к тяжелым функциональным нарушениям со стороны сердечно сосудистой системы;
  • Звуки и ощущение перистальтики в грудной клетке;
  • Симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса (боль в эпигастральной области, изжога, чувство жжения за грудиной, неприятный запах изо рта;
  • Симптомы кишечной непроходимости в случае ущемления.

Диагностика диафрагмальной грыжи

В частной клинике «Герцлия Медикал Центр» применяются все современные методы диагностики, позволяющие своевременно определить наличие диафрагмальной грыжи, среди которых:

  • Ультразвуковое исследование, в том числе внутриутробное УЗИ плода;
  • Рентгенография с применением контрастного вещества. Данный метод позволяет с высокой точностью определить проникновение органов желудочно-кишечного тракта в полость грудной клетки;
  • Томографическое сканирование (КТ и МРТ);
  • Эндоскопическая гастроскопия.

На основании полученных данных специалисты клиники определят тип и тяжесть заболевания, выбрав оптимальное и наиболее эффективное лечение в Израиле.

Исправление диафрагмальной грыжи в клинике «Герцлия Медикал Центр»

Большие врожденные диафрагмальные грыжи, сопровождающиеся перемещением органов брюшной полости в грудную клетку, требуют экстренного хирургического вмешательства в первые дни жизни ребенка. В ходе исправления диафрагмальной грыжи у новорожденного проводится репозиция смещенных органов, возвращение желудка и кишечника в брюшную полость и ушивание дефекта диафрагмы. Экстренная операция ввиду жизненных показаний и возраста пациентов проводится открытым методом.

Хирургическое лечение поздних проявлений и приобретенных диафрагмальных грыж проводится, преимущественно, лапароскопическим методом. Хирурги клиники «Герцлия Медикал Центр» предпочитают доступ к диафрагме со стороны брюшной полости. Во время операции проводится реконструкция целостности диафрагмы и возвращение смещенных органов желудочно-кишечного тракта в брюшную полость. Нередко процедура выполняется совместно с фундопликацией – операцией по устранению желудочно-пищеводного рефлюкса. Лапароскопические процедуры легко переносятся пациентами и не требуют продолжительной госпитализации.

На протяжении многих лет наша частная клиника является ведущим центром полостной, эндоскопической и малоинвазивной хирургии в Израиле. Врачи больницы «Герцлия Медикал Центр» прошли стажировку в лучших хирургических клиниках США, Европы и Канады, специализируясь на проведении современных лапароскопических процедур, постепенно вытеснивших классические методы открытой хирургии. Пациентам больницы гарантированы индивидуальный подход, высокопрофессиональный послеоперационный уход, прекрасный сервис, а также теплое и гуманное отношение многопрофильного коллектива.

симптомы

В обычных случаях грыжи Бохдалек, симптомы часто наблюдаемые одновременно с рождением ребенка. Некоторые из симптомов Бохдалек грыжи включают затрудненное дыхание, быстрое дыхание и увеличение частоты сердечных сокращений . Кроме того , если ребенок , кажется, есть цианоз (синяя тонированная кожа) , это также может быть признаком. Другой способ отличить здоровый ребенок от ребенка с Бохдальками грыжей, чтобы смотреть на груди сразу после рождения. Если ребенок имеет Бохдальки Грыжи может показаться , что одна стороны грудной полости больше , чем другие , и , или живот , кажется, вогнутыми (прогнулись).

диагностика

Один из способов определить, если ребенок действительно имеют грыжу Бохдалек, будет иметь педиатр выполнять физический на ребенке. Грудь рентгеновский также может быть сделано, чтобы исследовать аномалии не только легких, но и диафрагму и кишечник. В дополнение к этому, врач может также взять анализ крови, используя артериальную кровь, чтобы проверить и определить, насколько хорошо ребенок дышит и его или ее способность дышать. Тест хромосомного (сделано путем тестирования крови) также может быть выполнен, чтобы определить, была ли или не проблема генетической. Врачи также могут принять ультразвук сердца (эхокардиография), чтобы оценить здоровье сердца.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *